宮腔鏡電切術聯合孕激素對子宮內膜息肉患者的療效及性激素與病情復發的相關性研究

黃超英，黃英蓮，張藝英，秦小歡，蒙彩金

(桂平市人民醫院婦科，廣西 貴港 537200)

子宮內膜息肉(endometrial polyps，EP)是常見的婦科疾病，主要由子宮局部內膜的過度增生引起，可單發或多個并發，且好發于35歲以上尤其是圍絕經期女性[1]。EP可引發女性經期異常、月經過多、停經期異常子宮出血等癥狀，重癥患者可出現貧血[2]，極大干擾女性正常工作及生活。現階段宮腔鏡電切術已成為治療EP的主要手段之一，通過宮腔鏡下視野操作，可準確將內膜息肉及其下蒂部切除，且對周圍組織及蒂下內膜組織損傷較小。但臨床實踐結果顯示，單純宮腔鏡電切手術治療術后仍存在較高的復發率[3]。EP患者體內高雌激素水平、缺乏孕激素平衡可能是誘發術后高復發率的重要因素[4]。本試驗擬探討宮腔鏡電切術聯合孕激素對子宮內膜息肉患者的臨床療效，并分析性激素水平與術后患者復發的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月桂平市人民醫院收治的106例EP患者為研究對象，根據治療方案不同將其分為研究組(n=57)及對照組(n=49)。納入標準：(1)行陰道超聲檢查確診為EP患者；(2)符合《婦產科學》中關于EP的相關診斷標準[5]；(3)患者符合宮腔鏡電切術治療及麻醉臨床指征；(4)患者及家屬對本研究知情并同意。排除標準：(1)合并嚴重心肺、肝腎等重要器官功能障礙患者；(2)合并子宮脫垂、腺肌癥、肌瘤、盆腔感染、陰道或內膜惡性腫瘤等生殖系統疾病患者；(3)合并凝血功能障礙等患者；(4)合并精神類疾病、溝通障礙等患者；(5)對本研究使用藥物過敏者；(6)臨床資料不全，依從性差患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續表1

1.2 宮腔鏡電切術切除子宮息肉

兩組患者均行宮腔鏡電切術治療子宮息肉：囑咐患者月經停經后3～7 d內入院治療，檢查血常規、凝血、心肺肝腎功能，指標均符合手術標準后行手術治療。術前30 min肌注間苯三酚注射液(國藥集團武漢中聯四藥藥業有限公司)40 mg，并將0.9%NaCl溶液為膨宮液，最大膨宮壓≤100 mmHg。取患者膀胱截石位行靜脈麻醉，對患者陰道及宮頸常規消毒；探測患者宮頸深度，并采用擴張棒擴張宮頸管約10 mm。置入宮腔電切鏡后，以200～240 mL/min速率向子宮內注入膨宮液；此時將電切功率調整至70～80 W，通過宮腔鏡仔細明確患者息肉位置、大小、數量、息肉蒂與其周圍組織的關系，并使用電切到逐步切除息肉。若患者有絕經、月經改變且無生育要求者，可切除內膜功能層、基底層及肌層2 mm的子宮內膜組織；若患者有保留生育功能要求，則單純切除息肉及淺層內膜，注意避免過度切除造成肌壁電損傷。切除后采用50～60 W電凝止血；將切除組織送往檢驗科行病理檢查。兩組患者術后均行常規的抗感染治療，研究在此基礎上合并使用地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.)，口服2次/d、10 mg/次。月經期間停服，停經后月經周期的11 d開始連服14 d，持續治療3個月。囑咐患者術后每季度復查1次。

1.3 子宮內膜厚度、月經情況記錄

檢測并記錄兩組患者術前及術后3、6、12個月的每月經期時間，采用月經失血圖法(PBCA)評估患者月經量；采用多普勒超聲儀(邁瑞，DC-N2S)檢測患者子宮內膜厚度，以3條徑線測量平均結果為標準。

1.4 血清E2、LH、FSH、Hb檢測

采用全自動化學發光分析儀(Bayer ADVIVA Centaur)檢測血清雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(LH)及卵泡生成素(FSH)水平，采用比色法檢測血清血紅蛋白(Hb)水平；隨訪12個月，記錄術后12個月內不良反應(尿潴留、感染、異常子宮出血、宮頸黏連、子宮穿孔、性功能減退等)發生、不孕患者妊娠及子宮息肉復發情況。

1.5 治療效果評價[6]

痊愈：患者月經經期、月經量、子宮內膜厚度均恢復正常，無異常子宮出血等臨床體征；有效：經期縮短、月經量減少、子宮內膜厚度降低，臨床癥狀明顯改善但與常規標準仍有差異；無效：臨床癥狀均無明顯改善，子宮內膜厚度無顯著變化或增厚。總有效率=(痊愈+有效)/總病例×100%。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 各指標水平變化及療效比較

術前，兩組各指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，組內各時間點與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組除術后6個月月經量與對照組比較，差異無統計學差異之外(P>0.05)；術后3、6、12個月經期長度、月經量、子宮內膜厚度、血清E2、LH、FSH水平均低于治療前及對照組；Hb水平高于治療前及對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組術后總有效率為78.95%(痊愈27例+有效18例)高于對照組的57.14%(痊愈19例+有效9例)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各臨床指標水平變化比較

續表2

2.2 隨訪不孕患者妊娠及子宮內膜息肉復發情況

研究組不孕患者術后妊娠率73.33%(11/15)，高于對照組不孕患者妊娠率35.71%(5/14)(P<0.05)；研究組術后12個月內累計復發患者12例(21.05%)，對照組共計21例(42.86%)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3及表4。

表3 兩組患者不孕患者妊娠情況[n(%)]

表4 兩組患者子宮內膜息肉復發情況[n(%)]

2.3 性激素水平與子宮內膜息肉復發的相關性分析

將隨訪12個月患者性激素水平為自變量，并根據其中位數分為臨界點，分為高表達(賦值為0)及低表達(賦值為1)；以患者是否復發子宮內膜息肉為因變量(發生賦值0，未發生賦值1)進行多因素Logistic回歸，分析發現E2、LH、FSH的高表達與患者術后復發直接相關(P<0.05)。見表5。

表5 性激素水平與子宮內膜息肉復發的相關分析

2.4 不良反應發生情況比較

研究組術后不良反應發生率低于對照組(χ2=4.588，P=0.032)。見表6。

表6 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

經宮腔鏡電切術治療后，短期內隨訪患者經期、月經量、子宮內膜厚度及性激素水平均得到改善；但通過12個月的隨訪發現，單純手術治療無法根治EP。隨訪6、12個月數據顯示，兩組患者療效評價指標均有反彈，尤其性激素表達量的上升，與患者術后復發直接相關。但與單純手術治療效果相較，孕激素聯合治療可明顯改善預后復發情況，不良發生率更低。

EP是子宮異常出血的常見原因之一，與不孕及無排卵性功血相關，表現為月經異常，如經血量增多、月經淋漓不凈、行經時間過長等[7]。EP可干擾精子運輸，阻礙胚胎著床；息肉中的腺體和間質對孕激素刺激反應遲鈍，致使該部位植入不良；同時增生組織可誘發局部炎癥反應，刺激內膜增生病變，加重不孕病情[8]。25%成熟型EP可隨患者月經剝脫，75%患者在排除子宮肌瘤及惡性病變等其他器質性病變后，需采取藥物刮宮或手術切除治療[9]。宮腔鏡電切術是目前臨床常見的治療方法之一，宮腔鏡可提供直觀手術視野，準確觀察病灶部位、大小、外觀以及息肉臨近內膜變化，并直接取樣活檢；電切術切除內膜息肉，在不破壞子宮正常解剖結構前提下，能有效治療子宮異常出血等癥狀，并明顯改善生殖預后[10]。本研究顯示，兩組患者經宮腔鏡電切術治療后，子宮內膜厚度、經期、月經量及性激素水平均顯著降低，Hb水平升高，且兩組均有一定比例不孕患者在隨訪12個月內恢復妊娠(73.33%，35.71%)，短期內隨訪術后效果良好。該結果肯定了手術治療切除內膜息肉、改善子宮內膜厚度的臨床療效，同時給臨床提示不孕患者可能存在的病因。然而長期隨訪觀察發現，單用電切手術治療患者，術后EP仍有較高的復發比例(42.86%)。

EP的發生與患者子宮內激素環境紊亂密切相關[11]。高雌激素環境下，局部雌激素及孕激素受體表達失衡，性激素水平異常升高，LH表達上調均加劇月經出血量增加，刺激子宮內膜異常增生、出血；FSH持續協同雌激素共同誘導LHR的表達量，間接增強卵泡細胞上雌激素受體的結合能力，促進雌激素分泌，加劇內膜高雌激素浸潤環境[12-13]。此外，FSH及LH不僅通過作用于相應受體，造成局部雌激素環境紊亂，引發子宮內膜增生；同時通過調控局部子宮內膜功能，使內膜增生及脫落失衡，進而促進EP的發展進程[14]。本研究顯示，E2、LH、FSH均可獨立影響患者術后EP的復發。地屈孕酮是天然孕激素，具有抗雄激素及抗皮質類固醇活性的藥理特性，可通過上調促性腺激素釋放激素表達量，刺激垂體下調卵巢雌激素分泌量，平衡體內E2、LH、FSH等性激素水平；并通過補充孕激素，增加其與受體結合能力，拮抗雌激素對子宮內膜的增生作用[15]；還提高宮內動脈血流量及血流速度，改善局部血液循環，促進內膜修復、降低器質性病變發生率[16]。地屈孕酮可改善子宮內膜分泌，通過促進細胞凋亡對抗雌激素作用，達到抑制內膜增生的療效。本實驗顯示，研究組患者除6個月月經量比較無差異外，術后3、6、12個月子宮內膜厚度、性激素水平、月經量及經期改善程度均明顯優于對照組，術后復發率及不良反應發生率更低。然而本研究尚有不足之處，對于誘發EP發生的其他影響因素未合并研究，后續需擴大研究樣本及涉及因素，深入探討。

綜上，針對子宮內膜息肉患者采用宮腔鏡電切術聯合孕激素治療效果理想，可有效改善臨床癥狀；此外，E2、LH、FSH均可獨立影響患者預后，可通過密切關注患者性激素水平并結合臨床，及時采取相應預防或治療措施，降低復發可能。