UKA與關節鏡輔助HTO治療膝關節單側骨性關節炎的近遠期療效觀察

何維棟，李洪娥，張建，顏宸，劉建，董躍福

(連云港市第一人民醫院，1.關節外科；2.超聲科，江蘇 連云港 222000)

膝關節骨性關節炎是以膝關節軟骨退行性病變、反應性骨增生為病理改變的疾病，早期以關節腫痛、活動受限為主要表現，隨病情惡化可進展為關節畸形，嚴重影響日常生活[1]。在病變早期，通常予以保守治療，效果不佳則行手術治療。全膝關節置換術、單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)為目前治療膝關節骨性關節炎的主要手段[2]。全膝關節置換術主要適用于病程終末期、關節畸形及高齡患者；UKA是通過置換膝關節表面軟骨、糾正力線達到治療效果；HTO則通過脛骨高位截骨技術糾正負重力線實現治療目的[3]。UKA、HTO對組織破壞較小，更加適用于具有較高運動功能恢復期望的患者，兩種術式的適應證有所不同，但當同時符合UKA、HTO手術適應證時該如何選擇，以達到更好的治療效果，目前尚無統一觀點[4]。本研究擬探討UKA與關節鏡輔助HTO治療膝關節單側骨性關節炎的近遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2021年1月連云港市第一人民醫院收治的257例膝關節單側骨性關節炎患者的臨床資料，其中152例采用UKA治療(納入UKA組)，105例采用關節鏡輔助HTO治療(納入HTO組)。納入標準：(1)符合膝關節單側骨性關節炎的診斷標準[5]；(2)年齡40～65歲；(3)膝關節活動度(range of motion，ROM)>90°，屈曲攣縮<5°；(4)膝關節內翻角度5°～10°；(5)單側膝關節、內側間室病變；前叉、后叉韌帶完整；(6)術后均獲得12個月以上隨訪。排除標準：(1)炎性關節炎；(2)存在關節感染；(3)側間室髕股關節病變；(4)體質量指數(body mass index，BMI)>30 kg/m2；(5)臨床、隨訪資料不完整。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 UKA組和HTO組一般資料比較

1.2 手術方法

UKA組：關節前內側做6～8 cm縱弧形切口，切開至筋膜層，切開關節囊，充分暴露膝關節，牽開髕韌帶，暴露股骨下段、半月板及關節面。采用咬骨鉗清理增生骨贅，移除內外側半月板，置入脛骨定位桿，行脛骨近端截骨，采用擺鋸將股骨內側髁軟骨清除，沖洗槍對截骨面進行清理。試模測量，調節下肢力線。調制骨水泥，安裝脛骨、股骨假體(Oxford牛津三代單髁)及高分子聚乙烯襯墊，骨水泥凝固后，將假體周圍的骨水泥清理干凈，并以沖洗槍沖洗，確認膝關節穩定性良好。術畢，置引流管。HTO組：采用關節鏡對膝關節進行探查，清理變性髕下脂肪墊及炎性滑膜組織，修整半月板與關節面，清除關節內游離體及積液。膝關節內側做6～8 cm斜切口，切開至深筋膜，沿著脛骨內側骨面，將內側副韌帶淺層向下縱行剝離。C臂機透視下，于脛骨內側距離關節面3.5 cm處置入兩枚克氏針，確定截骨平面，拉鉤保護韌帶，行上升截骨，保護后方血管神經，再行水平截骨，外側皮質保留1 cm。骨鑿撐開截骨間隙，直至力線桿通過外側髂間棘。脛骨內側固定Tomofix鋼板，C臂機透視下調整鋼板位置。術畢，置引流管。

1.3 術后處理

患者術后均予以抗感染等對癥支持治療，并從術后次日起開始循序漸進式康復訓練。

1.4 觀察指標

比較兩組圍手術期指標、近遠期療效及并發癥發生情況。(1)圍手術期指標：統計兩組術中出血量、術后首次下床活動時間、住院時間。(2)近期療效[6]：于術后3個月進行評估。優：膝關節活動與彎曲功能基本正常，疼痛、畸形等癥狀基本恢復；良：膝關節活動略微受限，臨床癥狀有所改善；差：未達到上述標準。優良率=(優+良)/總例數×100%。(3)遠期療效：分別統計兩組術前、術后末次隨訪膝關節ROM、疼痛程度[視覺模擬量表(VAS)]、美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)。VAS評分[7]：采用標有刻度的卡尺，兩端分別記0分(表示無痛)、10分(表示最劇烈的疼痛)，中間刻度分別表示不同的疼痛程度，患者標出代表疼痛程度的位置，記錄對應的分值。HSS評分[8]：包括關節穩定性、屈曲畸形、活動范圍、功能、疼痛、肌力6個方面內容，總分100分，分值越高表明膝關節功能越好。(4)并發癥：統計兩組術后并發癥發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 UKA組和HTO組圍手術期參數比較

UKA組術中出血量小于HTO組，術后首次下床活動時間、住院時間均短于HTO組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 UKA組和HTO組圍手術期參數比較

2.2 UKA組和HTO組近期療效比較

術后3個月，UKA組治療優良率高于HTO組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 UKA組和HTO組近期療效比較[n(%)]

2.3 UKA組和HTO組遠期療效比較

兩組患者末次隨訪膝關節ROM與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，HSS評分均較術前提高(P<0.05)，VAS評分均較術前降低(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 UKA組和HTO組遠期療效比較

2.4 UKA組和HTO組術后并發癥比較

UKA組術后并發癥總發生率低于HTO組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 UKA組和HTO組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

膝關節骨性關節炎是由關節內外翻畸形、關節應力異常引發的關節疾病，膝關節內側脛骨平臺承受著人體60%體重的相對應力，故病變多起于內側間室[9]。UKA和HTO均為治療單側膝關節內側間室骨性關節炎的成熟術式，二者均在臨床廣泛開展且療效得到認可[10-11]。

UKO僅對病變間室進行替換，可最大限度保護關節軟骨、交叉韌帶等，因此與全膝關節置換術相比，假體異物感更輕且創傷更小、康復周期更短[12]。而HTO技術則通過調節患肢力線，將力線轉移到外側間室，減小內側間室壓力，進而實現修復作用，該術式無假體，術后無異物感，膝關節組織保留完好，符合保膝理念[13-14]。隨著關節鏡技術在膝關節手術中的應用，關節內部增生骨贅及半月板的修理可在一定程度上得以改善，且炎性物質的清除效率提高，手術效果提升程度較顯著。雖然UKA和HTO均有各自的適應癥，但當同時符合兩種術式適應癥時，二者孰優孰劣，目前仍存在爭議[15-16]。本研究發現，UKA組和HTO組末次隨訪膝關節ROM與術前比較無統計學差異，HSS和VAS評分均較術前顯著改善，但兩組組間無統計學差異，提示UKA術與關節鏡HTO術對于疼痛癥狀及膝關節活動功能的遠期改善效果無明顯差異。既往研究[17-18]發現，UKA短期癥狀改善效果優于HTO。本研究比較兩組圍手術期參數發現，UKA組術中出血量小于HTO組，術后首次下床活動時間、住院時間均短于HTO組，同時從術后3個月膝關節活動與彎曲功能，疼痛、畸形等癥狀對手術效果進行評估，結果顯示UKA組的術后3個月治療優良率高于HTO組。上述結果證實兩種術式近期療效存在差異，即UKA手術創傷更小，術后康復時間縮短，且術后早期臨床癥狀、關節功能的改善更為明顯。分析其原因可能為：UKA通過置換病變關節軟骨，改善效果立竿見影，且Oxford牛津三代單髁系統僅適用于內側間室病變，采用小切口，術中保護髕骨和股四頭肌，不干擾伸膝裝置，故術后恢復較快，便于術后及早開展功能訓練[19]。而關節鏡HTO則是通過調節負重力線，減輕內側間室壓力，從而改善癥狀，且因術中關節清理、截骨等操作有一定創傷，故術后需要一定時間恢復[20]。本研究中UKO組并發癥總體發生率低于HTO組。

綜上，UKO與關節鏡輔助HTO均為治療單側膝關節內側間室骨性關節炎的可靠術式，二者遠期療效相當，但從術后恢復速度及短期療效來看則UKO更佳。臨床實際治療中，適應癥的選擇對手術療效有較大影響，應對患者進行詳盡的術前評估。