肝內膽管結石及其并發癥的磁共振成像研究

陳靜，歐靜，周海鷹，張小明，陳天武

(醫學影像四川省重點實驗室，川北醫學院附屬醫院放射科，四川 南充 637000)

膽石癥是臨床常見病、多發病，主要癥狀表現為反復、突發右上腹絞痛，可合并梗阻性黃疸。膽石癥根據結石發生部位不同可分為膽管結石和膽囊結石。肝內膽管結石發生在左右肝管匯合部以上，可引起肝膿腫、膽汁性肝硬化、肝萎縮等嚴重并發癥，長期肝內膽管結石引起的慢性炎癥的刺激甚至可導致肝內膽管細胞癌[1]。因此，肝內膽管結石特別是合并膽道梗阻時，早期診斷及其相關并發癥的評估對于臨床治療決策的制定尤為重要。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查憑借可多參數、多序列、多方位成像，且無電離輻射，還可以行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)的優勢，目前已被廣泛應用于膽系結石的診斷[2-3]。增強MRI掃描是肝內膽管結石并發癥的診斷以及鑒別診斷的重要檢查方法。本研究擬探討MRI對肝內膽管結石及其并發癥的診斷價值，旨在闡明肝內膽管結石MRI影像特點及其并發癥類型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年11月至2021年11月收治于川北醫學院附屬醫院連續66例肝內膽管結石患者的MRI資料和臨床資料，其中女性51例，男性15例，平均年齡59.6歲。納入標準：(1)術前1周內行上腹部MRI平掃及增強掃描、MRCP檢查；(2)確診為肝內膽管結石；(3)既往無肝癌、膽管細胞癌等肝病病史；(4)既往未行肝臟部分切除術或膽腸吻合術病史。排除標準：(1)影像、臨床資料不完整；(2)圖像質量不能滿足診斷要求。所有患者均在MRI檢查后1周內行外科手術治療。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司(Discovery 750)和中國聯影公司(uMR 790)兩種機型3.0T磁共振掃描儀進行上腹部MRI掃描，均采用32通道體部表面線圈。患者取仰臥位，劍突對齊線圈中央，呼吸門控放于腹部呼吸幅度最大處，在平靜呼吸下屏氣掃描。

對于Discovery 750，掃描參數：T1加權成像(T1-weighted imaging，T1WI)采用快速擾相梯度回波序列，重復時間/回波時間(repetition time/echo time，TR/TE)為400/18 ms，矩陣384×384，視野(field of time，FOV)為340×340，層厚5 mm，層間距1 mm。T2加權成像(T2-weighted imaging，T2WI)采用快速恢復快速自旋回波，TR/TE為2609/97 ms，矩陣為384×384，FOV為340×340，層厚5 mm，層間距1 mm。冠狀面二維MRCP采用單次激發快速自旋回波序列，TR/TE為6 000/900 ms，層厚40 mm，FOV為38 cm×38 cm，矩陣384×256。軸向T1WI-LAVA FLEX序列行增強掃描，TR/TE取3.6/1.7 ms，矩陣取384×384，層厚5.0 mm，FOV 340×340。

對于uMR 790，掃描參數：T1WI采用三維容積內插快速擾相梯度回波序列，TR/TE取3.9/1.4 ms，矩陣384×384，FOV 340×340，層厚3 mm，層間距0 mm。T2WI采用快速自旋回波序列，TR/TE取2 950/98.4 ms，矩陣取384×384，FOV取340×340，層厚5 mm，層間距1 mm。冠狀面二維MRCP采用單次激發快速自旋回波序列，TR/TE取6 000/753.6 ms，層厚60 mm，FOV取38 cm×38 cm，矩陣取384×256。T1WI三維容積內插快速擾相梯度回波序列增強掃描序列，TR/TE取2.7/1.3 ms，矩陣229×384，層厚3.0 mm，FOV取300×400。

增強掃描：通過高壓注射器將對比劑Gd-DTPA團注入肘正中靜脈，劑量為0.2 mmol/kg，流速為3.0 mL/s，并以相同速度注射生理鹽水20 mL沖洗，進行對比增強掃描。

1.3 圖像分析

將所有患者MRI原始數據傳輸到影像歸檔和通信系統(PACS)，由兩名經驗豐富的腹部MRI診斷醫師采用雙盲法對圖像進行分析，觀察指標主要包括肝內膽管結石的信號特征、解剖分布特征、合并肝總管結石的情況以及其并發癥類型。當二者遇到分歧時，通過討論達成共識，并將影像診斷與手術及病理資料進行對比。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料用[n(%)]描述，組間比較使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料以頻數表示，組間比較使用U檢驗；采用Cohen’s kappa系數評價兩名MRI診斷醫師間觀察肝內膽管結石MRI影像特征及有無相關并發癥的一致性，Cohen’s kappa系數>0.80為一致性較好。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察肝內膽管結石MRI影像特征及其相關并發癥的一致性

兩名醫師觀察66例肝內膽管結石的MRI信號特征、解剖分布特征、合并肝總管結石的情況及有無相關并發癥的Cohen’s kappa值分別為：0.937(95% CI：0.836～1.000)；0.953(95% CI：0.880～1.000)；0.864(95% CI：0.713～0.968)；0.891(95% CI：0.693～1.000)。所有Cohen’s kappa系數均大于0.80，表明兩名MRI診斷醫師間觀察肝內膽管結石MRI影像特征及有無相關并發癥的一致性良好。

2.2 肝內膽管結石特點

肝內膽管結石在T1WI上表現為高信號或者低信號，在T2WI或MRCP上為被高信號強度膽汁包圍的結節樣或條狀低信號征象。66例肝內膽管結石中，T1WI呈高信號比例為62.1%(41/66)，高于低信號的37.9%(25/66)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

肝內膽管結石解剖分布特征：左肝內膽管結石30例(45.4%)，右肝內膽管結石18例(27.3%)，左右肝內膽管均有結石18例(27.3%)，肝內膽管結石受累的優勢解剖部位為左肝內膽管(P<0.05)。合并膽總管結石情況：肝內膽管結石合并膽總管結石45例，其中左肝內膽管結石合并膽總管結石發生率為80%(24/30)，左、右肝內膽管結石合并膽總管結石發生率為77.8%(14/18)，右肝內膽管結石合并膽總管結石的發生率為38.9%(7/18)，左肝內膽管結石及左、右肝內膽管結石合并膽總管結石發生率高于右肝內膽管結石，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肝內膽管結石合并膽總管結石的情況[n(%)]

2.3 肝內膽管結石相關并發癥

肝內膽管結石患者的相關并發癥呈受累肝葉萎縮、受累肝葉炎癥、膽汁性肝硬化、肝膿腫、膽管細胞癌及膽管積氣。其中，受累肝葉萎縮(69.7%，46/66)發生率最高，其次是受累肝葉炎癥(40.9%，27/66)，差異均有統計學意義(P<0.05)。66例肝內膽管結石患者中，合并1種并發癥者28例(42.4%)，合并兩種及以上并發癥者26例(39.4%)，無相關并發癥者12例(18.2%)。見圖2及表2。

表2 66例肝內膽管結石相關并發癥分類[n(%)]

3 討論

肝內膽管結石通常在原發性或繼發性硬化性膽管炎或低磷脂相關性膽石癥綜合征患者的膽管損傷后膽管狹窄的情況下發生。膽結石的危險因素包括性別為女性、年齡、妊娠、缺乏運動、肥胖和營養過剩等[4-5]。本研究中，女性的肝內膽管結石發病率明顯高于男性，這可能是由于雌激素可通過促進肝臟合成并分泌膽固醇、上調雌激素受體1和G蛋白偶聯受體30而減少膽鹽合成，從而增加了膽結石的發生風險[6]。

MRI對肝膽管結石病診斷的準確度較高，是肝內膽管結石的可靠診斷檢查手段[7-8]。肝內膽管結石在T2WI或MRCP圖像上通常表現為低信號，而在T1WI上表現為高信號或低信號，其信號的不同與成分密切相關。T1WI像上，大多數膽色素類結石呈高信號，而所有的膽固醇類結石呈低信號[9-10]，究其原因可能為膽色素類結石中的金屬離子表現為順磁性離子，可縮短水質子的縱向弛豫時間，從而使結石在T1WI上的信號增強，顯示為高信號[10]。本研究顯示肝內膽管結石T1WI主要呈高信號，表明肝內膽管結石以膽色素類結石為主。西方國家以膽固醇類結石為主，而我國以膽色素類結石較常見[5，9]，且這種地理分布差異與膽管結石的解剖分類直接相關，表現為肝內膽管結石在亞洲人中更常見，主要由膽紅素組成。

對于膽道結石的治療，定位診斷的重要性高于成分分析。本研究發現，左肝內膽管結石發生率相對較高，這可能是因為：原發性膽管結石的發病機制是膽汁淤積和感染，左肝管與膽總管的夾角為銳角，容易導致與膽管狹窄相關的膽汁淤積，從而形成肝內膽管結石[11]。本研究還發現，左、右肝內膽管結石及左肝內膽管結石合并膽總管結石的發生率高于右肝內膽管結石，部分膽總管結石可能是由肝內膽管結石掉入膽總管腔所致，而左肝內膽管結石比右肝內膽管結石更常見，其掉入膽總管的幾率也相應增大。

肝內膽管結石長期存在或反復發作，可合并膽道梗阻，引起慢性膽汁淤積，導致一系列并發癥。目前，肝內膽管結石的治療仍以基于手術的侵入性方法為主，對于患有單側肝內膽管結石尤其是存在膽管狹窄和/或肝葉萎縮的患者，可進行部分肝切除術[4]。因此，術前需要對肝內膽管結石相關并發癥進行較為準確的評估。本研究中，肝內膽管結石患者并發癥的發生率較高(81.8%)，且合并兩種及以上并發癥病例占39.4%，其中發生率最高的是受累肝葉段萎縮。MRI平掃的常規序列即可顯示肝葉萎縮、肝硬化及膽管積氣，而增強MRI掃描主要用于周圍性膽管細胞癌與肝膿腫的鑒別，另外對于肝內膽管結石周圍肝臟炎癥也有很好的鑒別診斷作用[12]。但對于膽管細胞癌與不典型肝膿腫的影像學鑒別診斷相對困難，需借助于莫迪司MRI增強掃描，兩者在莫迪司MRI增強掃描的肝膽期影像表現差異較顯著，膽管細胞癌的外周部強化程度減低，而肝膿腫外周部呈持續強化[13]。

綜上所述，MRI可作為膽道結石的可靠診斷工具之一，尤其是結合MRCP序列，可多方位顯示膽管樹，為臨床提供更直觀的影像。肝內膽管結石以左葉受累明顯，其合并膽總管結石的發生率與肝內膽管結石的位置有關。當病變長期存在或反復發作，可能會引發一系列并發癥，其中以受累肝葉萎縮最常見。其他并發癥如肝膿腫和膽管細胞癌雖發生率較低，但部分病例的影像表現有相似之處，需仔細鑒別，推薦術前結合增強MRI檢查以助于鑒別肝內膽管結石相關并發癥。