國家藥品集采結余留用政策研究與思考

李曉彤 孫 濤 卓綺雯

（深圳藥品交易平臺 深圳 518057）

結余留用政策是激勵引導醫療機構和醫生使用國采中選藥品的一個關鍵環節。2019年3月發布的《國家醫療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18號）指出，完善“結余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和風險分擔機制，鼓勵醫療機構使用中選藥品。本文通過對國家、省、市藥品集采結余留用政策展開研究，分析結余留用金額的影響因素，為相關決策提供一些思考和建議。

1 結余留用政策制定背景

國家藥品集采醫保資金結余留用政策主要涉及兩方。一方是政策制定方的醫保部門以及財政部門，其主要目的是激勵醫療機構使用國采中選藥品，同時加強醫保基金管理、提高醫?；鹗褂眯屎捅ＷC醫?；鸢踩?。另一方是政策執行方的醫療機構，在國家集采政策下，醫療機構需要完成中選品種約定采購量，獲得結余留用資金，提高醫務人員的績效工資等，從而促進醫院健康發展。

主管部門在制定結余留用政策時，既要保證結余留用金額不會太少以至于達不到激勵醫療機構的作用，又不會太多以至于給醫保基金造成負擔。醫療機構在執行國采政策時，既要保證按時完成國家組織集中采購中選藥品的約定采購量，又要盡可能落實好藥品集采的相關規定，以得到更高的結余留用資金。

2 結余留用政策影響因素分析

結余留用政策是將國采藥品降價后為醫保資金預算節約的藥品費用（結余基數），按照一定比例（結余留用比例）返還給定點醫療機構，與醫療機構和醫務人員共享改革紅利。其計算公式如下：

結余留用金額=（集采藥品醫保資金預算-集采藥品醫保支出金額）×結余留用比例。

其中，集采藥品醫保資金預算=約定采購量基數×集采前通用名藥品加權平均價格×統籌地區醫保基金實際支付比例×集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比；集采藥品醫保支出金額=（中選產品約定采購量×中選價格+非中選產品使用金額）×統籌地區醫保基金實際支付比例×集采通用名藥品統籌地區參保患者使用量占比。

通過結余留用金額計算公式可以看出，醫療機構可以通過三種方式增加結余基數：一是在國采品種報量環節，通過擴大約定采購量基數提高集采藥品醫保資金預算；二是在國采執行期間，通過減少非中選產品的使用金額降低集采藥品醫保支出金額；三是完成好國家集采的相關要求，提高結余留用比例。

2.1 集采藥品醫保資金預算

約定采購量基數是醫療機構在報量時預測的一個國采周期內某品種的實際采購量。中選產品約定采購量是根據中選企業數量和醫療機構報量（即約定采購量基數）按比例確定，即約定采購量=約定采購量基數×比例，其中比例根據中選企業數量確定。

假設醫療機構對國采品種的報量是準確的，某個國采品種中選企業為4家及以上，那么其約定采購量為其基數的80%，即中選產品采購量和非中選品種采購量分別占80%和20%。

在結余留用政策激勵下，醫療機構實際中選產品采購量可能超過約定采購量，假設超出10%，那么實際中選產品采購量由中選產品約定采購量（80%）和超出約定采購量（10%）兩部分組成。但根據國家結余留用政策規定，超出約定采購量的中選產品不計入結余留用預算。

為使結余留用金額最大化，醫療機構需要把中選產品超出約定采購量的部分體現在報量中，比如將上述中選產品約定采購量變為90%。因此，醫療機構在報量時，其約定采購量基數傾向于適當擴大。

2.2 集采藥品醫保支出金額

在各省發布中選藥品清單及執行時間之后，中選產品約定采購量和中選價格就確定了，那么影響集采藥品醫保支出金額的主要因素是醫療機構在國采執行期間非中選產品的使用金額。醫療機構的某個國采品種要想有結余留用金額，則該品種非中選產品的使用金額S非需要滿足0≤S非< S0，其中S0是一個差值，S0=約定采購量基數×集采前通用名藥品加權平均價格-中選產品約定采購量×中選價格。

當S非=0時，該國采品種能得到最大的結余留用金額；當S非=S0時，該國采品種的結余留用金額為0；當S非>S0時，該國采品種的結余留用金額為負數，并將抵消其他國采品種結余留用金額。

2.3 結余留用比例

結余留用比例主要取決于各定點醫療機構的考核結果以及結余留用比例的確定方式。國家醫保局、財政部于2020年6月發布《關于國家組織藥品集中采購中醫保資金結余留用的指導意見》，對定點醫療機構的考核指標共10項，包含4項關鍵指標和6項參考指標（見表1）。主要考核醫療機構執行藥品集采規定、合理控制藥品費用和落實改革政策等方面的情況。在統籌地區制定具體考核方案時，關鍵指標不作調整，參考指標可根據各省（區、市）或統籌地區實際情況調整，各項指標權重由各?。▍^、市）或統籌地區設定。

表1 定點醫療機構考核指標參考

2.3.1 定點醫療機構考核指標的制定。省（區、市）或統籌地區可根據實際情況選擇參考指標、確定考核方式以及每個考核指標的權重。主管部門在制定政策時需要保證測算出的結余留用金額足夠激勵醫療機構，同時不會對醫?；鹪斐韶摀?，所以最好在制定政策前對不同的指標選擇、不同的考核方式以及不同的指標權重等方案進行測算，選出最符合實際情況的方案。以下主要對其中三個指標進行分析。

一是醫療機構藥品費用增長率。定點醫療機構藥品費用增長率是本年度藥品支出額與上一年藥品支出額的比較。定點醫療機構藥品費用不僅與藥品價格有關，也與收治患者數量有關，相比較“醫療機構人次均藥品費用增長率”，更能客觀反映合理控制藥品費用的情況。另外，隨著人們生活的日漸富足，藥品費用也有其自然增長的規律，可能醫療機構人次均藥品費用增長率較上一年有所增長，但還低于全市醫療機構人次均藥品費用增長率。所以考核時可以對比兩個增長率，若醫療機構人次均藥品費用增長率較全市醫療機構人次均藥品費用增長率低，則不扣分；若較全市醫療機構人次均藥品費用增長率高，則按規則扣分。

二是非中選產品采購量和采購金額占比。醫療機構考核指標中有兩個指標涉及非中選產品使用情況，分別是非中選產品采購量占比和非中選產品采購金額占比。根據結余留用政策，價格低于中選藥品且過一致性評價的非中選藥品不納入計算，大部分未中選的原研藥品、過一致性評價等藥品的價格高于中選藥品，所以在中選和非中選藥品采購量一定的情況下，其非中選產品采購金額占比要比非中選產品采購量占比更大，更容易超過非中選產品占比紅線。那么在選擇參考指標時，考核醫療機構非中選產品采購金額占比相較其采購量占比更嚴格。

2.3.2 結余留用比例確定方式分析。根據定點醫療機構考核結果，結余留用比例確定方式主要有兩大類。一是給予考核合格的醫療機構同一結余留用比例，也就是說只要醫療機構考核合格，無論醫療機構考核得分是60分還是100分，結余留用比例相同。二是考核合格的醫療機構根據具體考核分值劃分級別，根據不同的級別給予不同的結余留用比例，考核得分越高，結余留用比例越高（見表2）。

表2 結余留用比例的不同確定方案

表2中，與方案一相比，方案二更能激勵醫療機構在按時完成國采中選藥品約定采購量的同時，更好地落實國家集采相關政策，得到更高的考核分數，從而贏得更高的結余留用比例。

2.4 國采品種統計范圍

2.4.1 統計范圍差異。在測算結余留用金額時發現，不同的國采品種統計范圍會影響部分醫療機構考核指標和結余留用金額測算結果。統計范圍按照“是否統計沒有約定采購量的國采品種”分為兩種：一是只統計醫療機構有約定采購量的國采品種；二是統計醫療機構采購的所有國采品種。

2.4.2 統計范圍對結余留用測算的影響。在醫療機構考核及結余留用金額測算時，不同的國采品種統計范圍主要影響結余留用政策的四個因素。一是結余留用金額測算公式中的非中選產品使用金額；二是醫療機構考核指標中的醫療機構30天回款率；三是非中選產品采購量占比；四是非中選產品采購金額占比。

在結余留用金額測算時，沒有約定采購量的國采品種就沒有“約定采購量基數”，也意味著沒有“集采藥品醫保資金預算”。因此，只要采購非中選藥品，該品種的結余留用金額就為負數，會減少該醫療機構總的結余留用金額。

在國采執行期間，醫療機構更關注有約定采購量的品種，沒有約定采購量的國采品種可能會出現在監測盲區。那么在對醫療機構考核時，其中選和非中選產品使用情況考核不達標的可能性比有約定采購量的品種高。

2.4.3 醫療機構應對辦法。若主管部門在做結余留用金額測算時，統計醫療機構采購的所有國采品種，則說明對醫療機構執行國家集采政策的要求更嚴格。原因有二：一是沒有約定采購量的國采品種沒有“集采藥品醫保資金預算”，醫療機構只能采購中選產品，否則會減少結余基數；二是不僅要關注醫療機構有約定采購量品種的執行情況，也要監測其沒有約定采購量的國采品種中選和非中選產品的使用情況。

醫療機構有兩種應對辦法：一是在國采品種報量時，對在國采周期需要采購的藥品合理報量；二是在需要采購沒有約定采購量的國采品種時，優先使用中選品種，這也符合國家藥品集中采購的執行要求。

3 思考和建議

根據以上對結余留用政策測算公式、醫療機構考核指標等方面的分析，針對醫療機構和主管部門，分別提出如下思考和建議。

3.1 醫療機構

3.1.1 合理報量，適當放大。一是報量品種盡量全面，盡量多涵蓋一些國采周期預計采購的國采品種。目前醫療機構主要依據國采品種的歷史采購數據報量，歷史沒有采購而國采周期預計采購藥品可能沒有報量。若不報量則該品種沒有醫保資金預算，只要采購了非中選產品就會減少醫療機構的結余留用金額。二是適當放大國采品種報量（即約定采購量基數）。約定采購量是根據中選企業數量對約定采購量基數按照一定百分比換算后的數量。醫療機構在執行國家采集采時優先采購中選藥品，如果報量準確，那么中選藥品的采購量更接近約定采購量基數，但超額完成的任務量是沒有結余留用金額的。因此，醫療機構可適當放大國采品種報量（約定采購量基數），使折算后的約定采購量更接近于中選藥品的采購量。需要注意兩點：一是準確預測國采品種采購周期內的采購量；二是中選企業的數量在報量之后才能確定，為了能夠按時完成國采中選藥品的約定采購量，比較保險的做法是按照最大中選企業家數的比例進行適當擴大。

3.1.2 減少非中選藥品采購。醫療機構在執行國家藥品集采過程中，要盡量減少非中選藥品的采購。一是在醫療機構考核中，非中選采購量和采購金額的占比要小于50%。二是在測算結余留用金額時，非中選藥品的采購金額越少，結余留用金額越大，如果某個國采品種的中選和非中選藥品的采購金額超過該品種的醫保資金預算，則結余留用金額為負，會扣減該醫療機構的結余留用金額。

3.1.3 做好國采執行監測。建議醫療機構全面監測所有采購的國采品種，而不僅僅是有約定采購量的品種。在結余留用測算中若納入統計范圍的是所有國采品種，那么沒有約定采購量的品種需要監測其中選產品醫療機構30天回款率、非中選產品使用金額、非中選產品采購量占比和非中選產品采購金額占比。

3.2 主管部門

3.2.1 按照考核級別確定結余留用比例。在確定醫療機構結余留用比例時，建議按照醫療機構考核的分值劃分級別，不同的級別給予不同的結余留用比例。醫療機構在落實國家藥品集采工作中考核得分越高，結余留用比例越大，得到的結余留用金額越多，這也符合結余留用政策激勵引導的目的。另外，也可以根據各省（區、市）或統籌地區的實際情況對考核合格的醫療機構給予同一結余留用比例。比如醫保資金緊張的地區可以都按照30%的比例發放結余留用金額；醫保資金充足或想更大激勵醫療機構積極性的地區可以按照50%比例發放結余留用金額。但是，這種激勵方式可能不如分級給予結余留用比例的激勵效果好。

3.2.2 提前預測，精準決策。各?。▍^、市）或統籌地區可根據實際情況選擇參考指標、調整考核方式以及確定指標權重，自由度較大。為了使結余留用金額既能夠起到激勵醫療機構的作用又不會對醫?；鹪斐韶摀?，建議提前對不同參考指標、不同考核方式以及不同指標權重的結余留用方案進行測算，根據測算結果選擇更符合各?。▍^、市）或統籌地區實際情況的結余留用方案。

4 小結

綜上，對結余留用政策分析發現，醫療機構在落實國家集采政策時，可以通過合理報量以及減少非中選藥品使用來提高集采藥品醫保資金預算或降低集采藥品醫保支出金額，以獲得更高的結余留用資金，進而提高醫務人員的績效工資等，促進醫院健康發展。

主管部門可以結合各?。▍^、市）或統籌地區的實際情況制定結余留用比例的確定方式，使結余留用資金既能激勵醫療機構執行國家藥品集采改革，又不會對醫保資金造成較大負擔。同時，主管部門還可以通過對不同參考指標、不同考核方式以及不同指標權重的結余留用方案進行測算，根據結果選擇更適合的結余留用政策，通過信息化手段進行精準決策。