多發性硬化疾病與經濟負擔研究

賈玉晟 胡 敏 李海南 喬渲淇

（復旦大學公共衛生學院 上海 200031）

1 背景

多發性硬化（Multiple Sclerosis,MS）是一種慢性、致殘性疾病，以中樞神經系統炎性脫髓鞘病變為主要特點[1]。近年來，在全球范圍內，多發性硬化的發病率和患病率數值仍在不斷提高[2]。2016年數據顯示，全球多發性硬化患病率為30.1/10萬人；患病率地區間差異較大，三大高收入地區患病率最高（北美164.6/10萬人，西歐127.0/10萬人，澳大利亞91.1/10萬人），而亞洲地區患病率較低（小于30/10萬人）[3]。在中國，多發性硬化屬于罕見病，被納入國家第一批罕見病目錄[4]。最新流行病學調查數據顯示，中國MS患病率為2.44/10萬人，其中男性1.42/10萬人，女性3.39/10萬人[5]。發病率為0.235/10萬人，其中，兒童發病率為0.050/10萬人，成人發病率為0.288/10萬人[6]。

MS疾病與經濟負擔的研究主要集中在歐美國家。本研究以醫院為調查場所，采用醫生與患者橫斷面調研數據，測算中國MS的患者疾病負擔與經濟負擔，并估計在不同擴展致殘量表[7]（Expanded Disability Status Scale, EDSS）評分（擴展致殘量表用于評估患者殘疾情況，評分從0到10分遞增，殘疾逐步加重，10分為死亡狀態）下患者的疾病與經濟負擔變化情況，為進一步提高中國MS癥患者疾病管理水平提供實證數據支持。

2 研究方法

2.1 數據來源

本研究數據來源于2021年一項在全國多家醫療機構開展的針對MS患者及其醫生（包括神經內科和康復科）的橫斷面調查，收集了患者信息和真實世界臨床實踐信息，旨在確定當前MS疾病管理水平以及疾病影響[8]。

調查采取便利抽樣的方法，使用公開的醫院與科室名單，在全國九個省市（安徽、江蘇、上海、湖北、北京、陜西、遼寧、廣東和四川）招募二級及以上醫院的神經內科及康復科醫生。受訪醫生的納入標準包括：為MS患者制定診療方案，并能夠報告患者病史；每月至少接診三名MS患者。隨后，本研究從每位醫生處獲得患者信息，納入最近在其處就醫的六名MS患者。受訪患者的納入標準為：年齡為18歲及以上；經醫師確診為MS，且未參與臨床試驗；對于康復科就診患者，其EDSS評分為6分或以上。在獲取知情同意后，邀請醫生和患者分別填寫調查問卷。

2.2 關鍵指標

受訪醫生負責填寫患者就醫記錄問卷，包括患者基本信息、疾病監測和評估結果、住院和門診等衛生服務利用情況以及當前治療方案與合并癥等信息。由患者填寫的患者調查問卷收集了MS對其生活的影響，包括就醫過程中的交通費用，其他因病產生的直接非醫療費用（例如購買拐杖及輪椅），以及因病導致的生產力損失等。

本研究通過收集和分析患者的就業情況、疾病復發與進展情況、患者日常生活能力以及認知功能情況，用于衡量MS患者疾病負擔。

為計算患者疾病經濟負擔，本研究計算了MS患者的直接醫療費用、直接非醫療費用與間接成本。其中，直接醫療費用與醫療產品和服務的提供直接相關。在上述問卷調查的基礎上，通過調取2020年上海市醫療機構中MS患者的次均住院費用、門診費用以及相關合并癥的治療費用，計算MS引起的直接醫療費用。直接非醫療費用是患者及其家庭所支付的與就醫直接相關但并不具有醫療性質的費用，在本研究中包括患者因病就診或住院所花費的個人費用（如營養、交通、住宿等），以及患者因病所需的輔助工具（如購買拐杖、輪椅等輔助用具）。間接成本則包括患者及其非正式照護者（即親屬）因病所導致的生產力損失，由患者及其家屬的工作情況和照護時間，并結合社會平均工資折算獲得。

2.3 統計分析方法

本研究首先基于EDSS分數區間（0-2.5；3-5.5；6-9.5）對患者進行分組，統計全樣本和各EDSS分組下疾病負擔、衛生服務利用及費用的平均值及標準差，并對組間的費用差異進行比較，檢驗方法包括Wilcoxon檢驗、卡方檢驗和Kruskal-Wallis檢驗。

為進一步研究EDSS分數及患者疾病經濟負擔間的關聯，本研究采用基于對數連接和伽馬分布的多變量廣義線性模型（Generalized Linear Model, GLM）。由于醫療衛生費用往往呈現非正態分布，因此GLM較常見于對費用數據的回歸分析。分析模型如下：

其中，Y為患者總疾病經濟負擔，表示患者EDSS評分連續變量和一系列控制變量，包括年齡分組（18歲—30歲、31歲—40歲、41歲—50歲和50歲以上）、性別以及醫療保險類型（城鎮職工，城鄉居民，其他），為誤差項。所有分析均使用STATA 17.0統計軟件完成。

3 研究結果

3.1 患者基本特征與疾病負擔

965名患者參與了問卷調查，平均年齡43歲；在中重度患者中，中老年占比有所增加（相較輕度患者）；68 %為女性；復發緩解型MS占總體的80%，是研究人群中最常見的疾病分型。按照EDSS評分分組，輕度和中度患者（EDSS 0-5.5）占69%，重度患者（EDSS≥6）占31%。在被調研人群中，分別有67%和29%的患者參保職工醫保和居民醫保。

研究發現，MS患者疾病負擔嚴重。首先，患者復發時間長，就業情況不佳。總體而言，患者年均疾病復發次數為0.9次，平均持續26天，伴隨疾病進展，患者復發情況更加頻繁，次均復發時長延長，復發程度加重。調查發現，有82%的患者處于就業年齡，而其中有25%的患者處于長期病假、失業或退休狀態。伴隨疾病程度加重，患者就業率不斷下降（見表1）。其次，MS患者日常活動能力和認知功能受到嚴重影響。研究發現，隨著疾病進展，患者日常交流障礙增加，日常活動需要協助的比例增加。MS對患者心理和認知功能帶來損害，調查人群中，疾病嚴重程度更重的患者，處于抑郁狀態的比例更高，患者更難集中注意力，同時認知混亂的情況更加常見（見表2）。

表1 樣本描述性統計

表2 MS患者日常活動及認知功能情況

3.2 MS診療情況

研究發現，MS患者就診率低，延遲就醫和延遲確診情況普遍存在。超過46%的患者從第一次出現相關癥狀到就醫之間的時間間隔長達一個月以上，超過51%的患者從第一次就醫到確診之間花費時間在一個月以上（見圖1）。

圖1 MS患者就醫和確診花費時間分布情況

目前臨床尚無治愈MS的療法，以急性期治療、緩解期疾病修正治療、綜合治療以及并發癥治療為主。其中，疾病修正治療（Disease Modifying Therapies, DMT）是國內外治療指南及專家共識一致推薦的緩解期標準療法[1]，它有助于減少和減輕復發的頻率和殘疾嚴重程度，控制疾病進展，已在歐美國家普遍使用[10]。澳大利亞的MS患者DMT使用率已超過64%[11]。本研究中使用DMT治療的比例為25.6%，提示緩解期疾病修正治療率仍存在提升空間。

3.3 MS疾病經濟負擔

研究發現，MS患者全年直接醫療費用均值為58668元/年（SD=60496），其中，DMT藥物費用均值為20739元/年（SD=46 490）。隨著EDSS評分增加，年直接醫療費用增加，其中，重度患者的DMT治療費用較中輕度患者更低。這是由于臨床上多在MS疾病發展的早中期推薦使用DMT藥物，而對重度患者而言DMT藥物效果已不顯著，而其殘疾程度加深，DMT藥物以外的醫療費用增加。MS患者全年直接非醫療費用均值為10910元（SD=34768），間接成本均值為89728元（SD=120 521）。伴隨疾病進展，間接成本大幅增加（見圖2）。

圖2 MS患者疾病經濟負擔

MS患者全年總疾病經濟負擔平均值為160331元/年（SD=167 108）。隨著EDSS評分升高，患者疾病經濟負擔呈明顯上升趨勢，早期以直接醫療費用為主，而中后期間接成本占比不斷升高，在EDSS≥6分的患者人群中，間接成本高達232626元，占比67%，表明疾病殘疾進展導致的失業和照護成本帶來了巨額經濟損失。

回歸分析結果如表3所示。研究發現，疾病嚴重程度的增加與患者總疾病經濟負擔增加有顯著性關聯，平均而言，患者的EDSS分數每增加一分，其總費用增加25.4%（OR=1.254，SE=0.030）。

表3 患者總疾病經濟負擔的廣義線性模型回歸結果

4 討論

4.1 MS疾病與經濟負擔嚴重

MS給患者、家庭及社會帶來了沉重的負擔。一方面，患者疾病復發持續長，疾病復發與殘疾進展嚴重損傷患者神經功能，大量患者處于長期病假、失業或退休狀態，造成生產力嚴重損失。另一方面，疾病進展給患者的身心帶來嚴重影響，長期疾病管理和照護負擔較重。本研究結果顯示，MS會給患者及其家庭帶來嚴重的經濟負擔，年均總疾病經濟負擔為160331元，其中直接醫療費用占比為37%（DMT治療費用占比為13%），間接成本占比達56%。從疾病經濟負擔的結構來看，疾病帶來的生產力損失和照護成本占比巨大。

在我國，MS領域的疾病及其經濟負擔研究較少。2019年發布的《中國MS患者生存報告》指出，61%的患者因復發住院導致的醫療費用高于1萬元[12]。過往研究采用住院患者調查[13]、醫院監測數據[6]與醫保結算數據[14]，計算了MS患者門診與住院費用，得出年人均醫療費用在16996元至27655元之間不等，均低于本文研究結果。由于上述研究數據集中于2013年至2018年間，收集時間較早，當時大部分DMT藥物尚未在中國上市，且未進入醫保目錄，而醫院監測數據和醫保結算數據也往往難以全面計量自費項目、院外醫療費用等，同時考慮到物價上漲等因素，因而本次調研結果高于以往數據是正常的。此次研究來自醫院醫患報告，處于中重度疾病狀態的患者占比可能較高，也是值得注意的。此外，本研究除了全面調查直接醫療費用之外，更從社會視角出發，測算了包含直接非醫療費用和間接成本在內的疾病經濟負擔。

4.2 疾病早期治療有助于緩解患者疾病和經濟負擔

本研究發現，隨著EDSS分數提高，我國MS患者的疾病與經濟負擔不斷增加，這與多項國際研究結果一致，揭示了對MS進行早期干預的重要性。然而，本研究顯示我國MS患者延遲就醫和延遲確診的情況普遍存在，超過半數患者從第一次就醫到確診之間花費時間在一個月以上，反映了目前對于疾病的認識仍需加強。

在用藥方面，與歐美國家相比，我國MS的DMT藥物可及性和利用率仍處于較低水平。此次調查得到的DMT利用率25.6%較2018年調查報告中的10%有了大幅提高，可能與近年來醫保對DMT藥物密集準入高度相關。DMT的使用對疾病經濟負擔的影響可能是多方面的：一方面，疾病早期的藥品利用和費用有所增加，但在醫療保障之下患者個人所承擔的費用變化有待進一步研究；另一方面，用藥可以有效控制疾病的復發和患者的殘疾進展，患者后期的疾病管理費用、直接非醫療費用與間接成本可能下降，因此DMT藥物利用對于患者總疾病經濟負擔的控制效果還需要更多實證分析。

綜上，增加對MS疾病的認知，減少診斷和治療的延誤，增加標準療法在疾病早期的應用，并關注醫療保障在疾病早期診治過程中的作用和影響，有助于緩解疾病復發和殘疾進展，從而大幅減輕患者的疾病經濟負擔。