SimBaby與SP相結合的模擬病例在兒童先天性心臟病合并心衰臨床教學中的實施

徐莉莉，虞燕萍，黃先玫

(浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是胚胎時期心臟、大血管形成障礙或發育異常所引起的心血管解剖結構異常或出生后應自動關閉的通道未能閉合的一種先天性疾病，是人類最常見的先天畸形，全球新生兒先天性心臟病的發病率約為8‰[1]。心力衰竭是由于心臟的結構或功能異常而導致心泵功能減退，心排出量絕對或相對不足而導致氧供不能滿足全身組織代謝所需的病理生理狀態，其中先天性心臟病是兒童心衰的主要病因之一[2]，每年由先天性心臟病引起兒童心衰的發病率為1‰～2‰[3]。先天性心臟病合并心衰是兒科常見的危重癥之一，如不及時治療、控制，常常危及生命。因此使每個醫學生掌握兒童先天性心臟病合并心衰診治的相關理論知識與操作技能具有重要的意義。

由于醫學生的臨床教學受到的局限日益增加，模擬醫學教學應運而生，并且逐漸成為臨床教學與培訓的一種必然趨勢，目前已在國內外醫學院校的臨床教學中得到廣泛開展。有研究證實模擬醫學教學對臨床教學具有重要作用，能提高學生學習能力以及增強團隊協作精神[4]。

標準化病人(standardized patients, SP)是指經過系統培訓后能準確表現病人病史及臨床癥狀的正常人或病人，主要用于醫學生及初級醫師的臨床培訓和考核，不僅具有扮演病人的作用，還能充當評估者及教學指導者，在臨床教學實踐中具有較好的效果[5]。雖然SP通過模仿病史和癥狀對于醫學生的病史采集培訓具有重要價值，但健康的SP不能呈現患者的陽性體征，難以培訓醫學生的查體技能。而SimBaby是一款高度智能化的嬰兒患者仿真模型，能模擬嬰兒多種正常及異常體征，教師可通過編制教學病例，對學生進行多種模擬綜合實訓[6]。本研究采用SimBaby+SP模擬教學方法用于兒童先天性心臟病合并心衰的臨床教學實踐，并評估這種教學方法的有效性。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取在我院兒科見習的40名臨床醫學專業大四學生為研究對象，將學生隨機分為兩組，對照組20人(傳統實訓授課組)及實驗組20人(SimBaby+SP模擬教學組)，兩組均由同一帶教老師授課。

(二)研究方法。

對照組學生采用傳統的實訓授課模式。先由帶教老師進行理論授課及示范操作，然后組織學生模仿練習，并由教師從中指導、點評，最后組織學生考核。

實驗組學生實施SimBaby+SP模擬教學。實施前準備：(1)由本院兒科帶教老師充當SP，扮演Simbaby患兒的家長，預先設計先心合并心衰的典型病例，并結合Simbaby的特點進行適當改編。教師預先在SimBaby的設置中編輯多套處理方式，模擬病例會根據學生不同治療方案的實施，遵照預設的框架結構圖流程而呈現出不一樣的結局。(2)帶教老師向學生詳細介紹SimBaby的主要功能，使學生對 Simbaby的正常與異常體征有充分的了解。學生們組成醫療團隊，由學生自己決定所扮演的角色，團隊角色包括：見習醫師、住院醫師、上級醫師、護士和記錄員。(3)提供1個先心合并心衰的病例場景和簡介，由見習醫師扮演者詢問病史，SP教師逼真地扮演患兒家長，提供患兒病史和癥狀，而后學生在SimBaby模型上進行體格檢查及診療操作。教師在控制室操作，根據學生做出的診療措施及時調整SimBaby的相關癥狀和體征以保證病例能夠按照計劃進行。(4)病例結束后，帶教老師與學生對病例的診斷和治療進行討論，并根據學生反饋的意見，對知識薄弱環節作進一步的補充講解。

(三)效果評估和調查。

課程結束后使用主、客觀兩種評估指標來對教學效果進行評價；見習出科考為客觀評估指標，評定學生理論知識的學習掌握情況。兩組學生給予相同試題在同一時間不同地點進行理論閉卷考試，相關技能考核由經驗豐富的兒科醫師主持，病情變化設置相同。問卷調查為主觀評估指標，內容包括：學習興趣、學習主動性和積極性、醫患溝通、臨床思維、疾病評估和處理、團隊協作等。

(四)統計學方法。

二、結 果

兩組學生來自同一學校同一年級，其性別、平均年齡無差異(P>0.05)，見表1。實驗組學生的理論及技能考核成績均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。實驗組在學習興趣、學習主動性和積極性、醫患溝通、疾病評估和處理能力、臨床思維及團隊協作方面均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3 。

表1 兩組學生一般資料比較

表2 兩組理論及技能考試成績比較(分，

表3 兩組對教學模式的評價

三、討 論

先天性心臟病是兒童常見疾病，嚴重先心并發心力衰竭是兒科教學的重點內容之一，也是難點之一。先心合并心衰的教學內容涉及臨床解剖結構、血流動力學特點、臨床表現及治療決策等。由于內容繁多、復雜，故采用傳統的教學模式很難使學生理解和掌握知識點。同時，為了讓學生能對所學內容具有進一步認識，往往需要與臨床實踐結合。而兒童患者由于癥狀不典型、體格檢查難以配合等原因使得臨床實踐教學面臨諸多困難，加之罹患先心合并心衰的患兒病情往往較重，家屬不愿配合，故無法針對實際病例進行培訓。因此，為了維護兒童患者尤其是危重癥疾病患者的安全，同時提高學生對知識的掌握程度和臨床實踐能力，需要采取一種更安全有效的臨床教學方法。

傳統的教學模式以教師講授為主，示范操作為輔，教師單向灌輸、學生被動接受，這種教學方法不僅學習效率不高，并且難以培養學生的臨床思維和實踐操作能力。先天性心臟病合并心衰等此類重癥疾病，由于疾病危重程度高以及緊張、焦慮的氛圍，見習學生很少有機會能夠參與救治，這一方面也成為臨床教學的一個薄弱環節。對此，基于模擬的醫學教育是一種很好的替代教學方法。

SimBaby是一款攜帶多媒體的高智能化、高仿真嬰兒，通過編輯可以模擬不同病例，能很好地訓練醫學生的臨床思維及臨床操作技能，目前在一些發達國家已被廣泛應用于醫學教育[7]。而教師標準化病人對疾病具有更深更全面的認識，能更準確地表現病人病史及臨床癥狀，還能進行教學評估和指導，在臨床教學實踐中具有較好的效果。本研究將SimBaby和教師標準化病人相結合行進模擬訓練，學生通過向教師SP詢問病史，能獲得更詳細、全面的“第一手”臨床資料，并且在問病史的過程中進行了分析判斷，有助于培養臨床思維，提高醫患溝通能力。同時SimBaby還彌補了教學中不能進行查體和操作的短板，從而能夠最大程度地模擬臨床真實情景。兒童先天性心臟病合并心衰為專科性較強的疾病，SimBaby能模擬發紺、呼吸急促、心率增快及心臟雜音等臨床表現。并且隨著疾病進展，能動態模擬患兒整個病情變化，使學生在高仿真條件下進行模擬臨床培訓，理論聯系實踐，增加了對疾病的認知，提高了學習主動性和積極性。而且SimBaby模擬教學不存在任何醫療風險，即便學生診治過程出錯也不會引起不良后果，學生可以在教學過程中多觀察、多思考，充分利用SimBaby模擬兒童先天性心臟病合并心衰所面臨的各種情況，全面提高臨床實踐能力和臨床操作能力。本研究還以團隊為單位進行臨床模擬教學，學生可以輪流承擔不同的團隊職責以及反復練習，從而能增強體會，更好地理解、認識疾病，掌握兒童先天性心臟病合并心衰的診治處理流程及相關操作技能。同時在病例運行過程中小組成員能夠互相溝通討論、知識分享、鞏固磨合操作，提高團隊協作能力。本研究結果表明，SimBaby+SP教學組學生不僅在理論考試成績、技能操作考核成績明顯高于傳統教學方法組(P<0.05)。同時通過問卷調查發現，采用SimBaby+SP模擬教學能提高學生的學習興趣以及對學習的主動性和積極性，提高知識的綜合運用能力，培養臨床思維，增強團隊協作意識。

然而，在教學過程中也發現了一些不足之處。對于實施SimBaby+SP模擬教學的學生具有較高的要求，要求學生具有較好的醫學基礎及自學能力。同時對帶教老師的教學能力也有較高要求，帶教老師需要付出較多的精力去查閱資料、編寫病例，及時總結積累經驗，并且還需定期進行SimBaby軟件使用和病例編寫方面的培訓。除此之外，由于人數較多，培訓場地及時間的限制，采用 SimBaby+SP模擬教學，教師可能無法顧及到每一位學生，或是不能保證每位學生都能分配到相應的實訓任務。

綜上所述，采用SimBaby+SP模擬教學，有利于提高學生理論知識與臨床操作技能水平，培養學生臨床思維，提高學生的學習興趣和主動性，增強團隊協作意識。另外，SimBaby與SP相結合的模擬病例培訓仍需不斷地完善，以便更好地服務于臨床教學。