不同手術方式治療兒童四肢骨折對患者術后骨密度和骨代謝水平的影響

夏永杰，游超，鄧超，周益彪，鄂兵，夏安寧

深圳市兒童醫院骨科，廣東 深圳 518026

四肢骨折為一種常見于兒童期的疾病，會對患兒的生活質量及身心健康產生嚴重的影響，給社會與家庭造成巨大負擔[1]。對于處在生長發育期的兒童來說，骨折一方面會造成下肢不等長、成角畸形等諸多并發癥，嚴重時還會致殘，另一方面會給患兒及其監護人帶來巨大的身心痛苦[2]。對四肢骨折進行治療的手段多種多樣，主要有夾板固定術、石膏托外固定術、閉合或切開復位內固定術等，其中開放復位內固定術因極易發生切口感染、骨折延遲愈合、骨不愈合等多種合并癥[3-4]，效果不盡如人意。隨著微創技術的不斷發展，加上兒童有較強的自我修復能力，骨折微創內固定術已被臨床廣泛應用，這種治療手段不僅能減少手術創傷本身對人體的損害、降低并發癥發生的風險，同時術后能使患兒較快恢復[5]。本研究旨在探討兒童四肢骨折微創內固定和開放內固定術后骨密度和骨代謝水平的變化，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年9 月至2021 年3 月深圳市兒童醫院收治的98 例四肢骨折兒童為研究對象。納入標準：①符合《實用小兒骨科學》[6]中四肢骨折的診斷標準；②通過X 線、CT 等確診骨折需手術治療者。排除標準：①伴有比較嚴重的肝、腎、心、腦疾病的骨折患者；②已經出現延遲愈合或不愈合陳舊性骨折者；③合并成骨不全、甲狀腺功能亢進及骨關節先天發育不良的骨折患者。根據隨機數表法將患兒分為微創治療組(微創組)與開放復位治療組(開放組)，每組49 例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患兒家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較[例(%)，]

表1 兩組患兒的一般資料比較[例(%)，]

組別 例數 性別 年齡(歲)病程(h)骨折原因 骨折類型男女開放組微創組χ2/t值P值49 49 28(57.14)30(61.22)21(42.86)19(38.78)0.169 0.681 6.93±1.26 7.14±1.22 0.838 0.404 4.25±0.83 4.17±0.79 0.489 0.626跌倒傷32(65.31)30(61.22)車禍12(24.49)13(26.53)墜落傷5(10.20)6(12.24)閉合性38(77.55)40(81.63)0.195 0.907開放性11(22.45)9(18.37)0.251 0.616

1.2 手術方法 開放組患兒給予開放復位內固定術治療。患兒麻醉后于骨折斷端皮膚部位行開放性切口，長度為2~7 cm，充分暴露骨折斷端，復位骨折線，所有骨折均選用克氏針或彈性髓內釘行內固定治療，術后縫合手術切口，并行石膏托外固定。微創組患兒給予微創內固定術治療，患兒麻醉后行骨折斷端閉合復位，復位骨折斷端后同樣選擇克氏針或彈性髓內釘內固定治療，石膏托行妥善外固定。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效：術后30 d 比較兩組患兒的臨床療效。術后，患兒關節疼痛、畸形等癥狀全部消失，患兒肢體縮短不足1 cm，同時能夠正常活動為優；術后，患兒關節疼痛及畸形等基本消失，肢體縮短不足2 cm，同時活動受限范圍不足50%為良；術后，患兒疼痛感明顯，關節成角不足10°，同時活動受限范圍超過50%為差。優良率=[(優+良)/例數]×100%。(2)骨密度及骨代謝指標：比較兩組患兒術后30 d 的骨密度及骨代謝指標。骨密度選擇骨強度儀z值及百分位數作為參考，其中z值大于0及百分位數大于50%為健康，z 值介于-1~0 及百分位數介于25%~50%為骨強度偏低，z 值介于-1.5~-1 及百分位數介于10%~25%為輕度骨強度不足，z 值介于-2~-1.5及百分位數介于3%~10%為中度骨強度不足，z值小于-2及百分位數小于3%為嚴重骨強度不足；骨代謝指標甲狀旁腺激素(PTH)、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(TPINP)選擇德國羅氏e602 電化學發光檢測儀進行檢測。(3)并發癥：比較兩組患兒術后的并發癥發生情況，包括骨折畸形愈合、針道感染、傷口膿腫、關節僵硬。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間均數比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 微創組患兒的臨床治療總優良率為95.92%，明顯高于開放組的83.67%，差異有統計學意義(χ2=5.995，P=0.014<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患兒治療后的骨密度及骨代謝指標比較 治療后，微創組患兒的骨密度、PTH 明顯低于開放組，TPINP 明顯高于開放組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療后的骨密度及骨代謝指標比較()

表3 兩組患兒治療后的骨密度及骨代謝指標比較()

組別 例數 骨密度(z值)PTH(pmol/L)TPINP(ng/mL)開放組微創組t值P值49 49 0.61±0.04 0.76±0.07 6.296 0.001 4.27±1.14 1.95±0.42 13.367 0.001 431.84±41.94 519.82±52.83 9.130 0.001

2.3 兩組患兒的并發癥比較 微創組患兒并發癥發生率為4.08%，明顯低于開放組的16.33%，差異有統計學意義(χ2=4.009，P=0.045<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒的并發癥比較(例)

3 討論

兒童四肢骨折屬于臨床中比較常見的嚴重的骨折類型之一，因為兒童正處于快速生長發育的階段，通過較好的固定及恢復，能夠使骨骼維持正常生長，這是臨床開展治療的關鍵[7]。臨床上，針對兒童四肢骨折的治療主要是手法復位石膏外固定、切開復位內固定等方式，然而采用這些方式治療后患兒骨折再移位、關節僵硬發生率較高[8]。而閉合復位克氏針或髓內釘內固定等微創治療技術的應用不僅減少了骨折移位的風險，也避免了開發復位帶來的并發癥，為兒童四肢骨折的治療提供了更好的選擇，這種技術也更好地體現了骨生物學特征[9]。

本研究中，使用微創內固定術實施治療的患兒同實施開放復位內固定術的患兒相比，臨床療效更顯著。因微創彈性髓內釘內固定術能夠充分利用閉合復位手段，憑借軟組織與骨膜張力獲得良好復位效果，同時可維持較好的骨折生物環境[10]。手術切口于骨折遠端開放，軟組織隧道于深筋膜層和骨膜之間建立，可以高效地避免骨膜被破壞的現象，使骨折愈合具備良好的血供條件[11-12]。經由軟組織少量的剝離，骨折愈合具備了良好的基礎，且固定手段符合生物學固定理念，強化了固定穩定性[13]。應用彈性髓內釘能夠減輕對軟組織的損傷，不需要廣泛地剝離，同時可以保持良好血運，在生物學原理方面，彈性髓內釘可以滿足復位需要的時間限制[14-15]。同時，本研究中，彈性髓內釘能夠與附近的軟組織于四肢骨折內一起發揮預防骨折旋轉、移位的作用，避免了畸形愈合的發生。本研究還表明，通過微創內固定術治療患兒的骨密度、PTH、TPINP水平明顯優于通過開放復位內固定術治療的患兒，這說明微創內固定術可通過改善患兒骨密度及骨代謝指標水平來促進骨折恢復。

微創內固定術將技巧與技術相結合，使骨折內固定可以進行良好的選擇。彈性髓內釘應用于兒童中，年齡需小于16 歲，若患兒發育成熟，彈性髓內釘的應用要慎重，彈性髓內釘更適合于螺旋形、橫向骨折，可以充分發揮髓內釘的穩定性，此外針對楔形骨塊骨折，也能選擇彈性髓內釘固定[16]。若患兒伴有嚴重感染，則不能選擇彈性髓內釘開展治療。手術完成后，患兒容易發生針尾激惹反應，這屬于常見現象，主要是由于患肢未做固定、骨折斜形導致，所以針尾折彎需慎重，角度不可太大，最好將針尾暴露于皮質1 cm以外[17]。手術過程中進針點骨皮質劈裂主要由于進針點與平面平行，因此在操作中需防止暴露，于同側進針需相距1 cm[18]。

綜上所述，相比于開放復位內固定術，四肢骨折患兒行微創內固定術后療效更加顯著，同時可以顯著改善患兒骨密度和骨代謝水平，值得推廣應用。