運動干預對化療期急性白血病患兒癌因性疲乏的影響

沈曉雯，周紅花，鄭小芬，歐云霞，張惠惠，王閏平，葉慧雯，鄒萍，張春梅

急性白血病是兒童最常見的惡性腫瘤[1]，患兒往往需經歷2～3年的規律化療，但化療藥物會對患兒產生系列不良反應，如疲乏、惡心、嘔吐、骨髓抑制等。癌因性疲乏(Cancer Related Fatigue，CRF)是在癌癥治療中最常見卻易被忽視的癥狀，表現為主觀的疲倦無力感[2]。研究顯示，急性白血病患兒的癌因性疲乏發生率高達98.04%[3]。同時治療、疾病導致患兒身體活動減少、心理壓力增加，患兒的健康相關生活質量降低[4]。美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)出臺的癌因性疲乏指南指出，任何形式的運動均能有效改善患者的疲乏，提高患者生活質量[5]?，F階段，國外對于患兒運動鍛煉主要集中在運動強度以及物理治療方面；國內研究的癌癥患兒運動形式主要為集體活動[6-7]或對造血干細胞移植后的患兒進行中低強度腳踩自行車活動[8]取得了一定的療效。但國內外未見化療期急性白血病患兒癌因性疲乏運動干預的研究報道。本研究在文獻回顧的基礎上，對急性白血病患兒開展了運動干預，取得較好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9～12月入住溫州市某三甲醫院兒童血液病區的30例急性白血病患兒為對照組，2020年7～11月30例患兒為觀察組。納入標準：①年齡3～14歲；②臨床確診為急性白血病，處于化療期。排除標準：①血紅蛋白<60 g/L；②血小板計數<20×109/L或存在活動性出血；③中性粒細胞計數<0.5×109/L；④存在惡病質；因骨壞死、關節炎、滑膜炎、神經毒性導致關節活動障礙。干預方案實施過程中運動依從性不佳、或各種原因需要退出的病例即視為脫落。研究獲得本院倫理委員會審查通過(LCKY-2019-237)，取得患兒家屬同意并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采用常規活動護理，包括飲食、治療、活動等的一般健康教育。觀察組采用急性白血病患兒運動方案進行干預，具體如下。

1.2.1.1組建多學科團隊小組 選擇兒童血液腫瘤科、兒童康復科具有豐富的臨床實踐經驗及管理經驗的醫護人員及康復師8人組成研究小組。研究者(3人，1名主任護師、2名研究生)負責文獻查詢、方案制訂、資料數據收集；兒童血液科護士3人，負責患兒納入、患兒及家屬的溝通，方案的實施；兒童血液科醫生1人，評估患兒病情及活動能力；兒童康復師1人，為制訂活動計劃提供咨詢。小組成員進行統一培訓，明確各自職責。

1.2.1.2運動前評估 根據患兒年齡、疲勞程度、運動喜好、身體狀況選擇運動方式。采用自我感知勞累評估量表(Rating of Perceived Exertion，RPE)測定患兒運動負荷強度，該量表評分為6～20分，9～10分、11～12分、13～14分別對應輕強度運動、輕至中等強度運動、中等強度運動，根據評估結果為患兒制訂運動方案，每例患兒的運動強度取決于患兒的耐受性。

1.2.1.3運動干預方法 對患兒進行健康教育，內容包括適度運動的益處以及長期久坐、久臥的風險，屏幕使用時間限制在2 h以內。①運動負荷較低的患兒進行輕強度床上運動，以鍛煉下肢肌肉力量為主，指導患兒呈仰臥位，右腿自然伸直，左腿屈髖屈膝，雙手交叉環抱左腿膝關節后側，左腿伸直與地面呈90°，每個動作持續1～3 s，左右側腿交替，每側完成5～8次，每天1～2次。②運動負荷一般的患兒，在輕強度活動的基礎上，進行輕至中等強度的運動，以床邊活動為主，從床邊扶站、扶走，到獨立緩慢行走等，每次10～20 min，每天1～2次。③運動負荷較強的患兒，進行中等強度的運動，床邊活動或走廊、活動室活動。3～6歲患兒以游戲運動為主，如捉人游戲、跳房子、捉迷藏、沙包游戲等；7～14歲患兒可在病房外快步走，每次20～30 min，每天2～3次。

1.2.1.4運動監測及注意事項 運動前活動場地保持整潔干凈；床上活動時拉好床欄，防墜床，患兒盡量穿運動鞋，防跌倒；若患兒自覺頭暈、氣喘、出汗多、疲勞等不適時，或陪同人員覺得患兒存在疲勞/不適癥狀時，立即停止活動；運動后對患兒使用過的玩具、器械進行消毒。每次運動前及次日晨起評估疲乏程度，以不增加第2天的疲乏程度為依據，動態調整運動量與強度。為保證患兒的運動積極性，準備貼紙、小玩具等獎品?；純撼鲈汉?，護理人員通過電話回訪家屬督促患兒居家期間堅持運動。

1.2.2評價方法 由2名經過培訓的碩士研究生在干預前和干預后3個月完成評價，本研究評分量表由父母代評。①多維疲乏量表(Peds QLTM Multidimensional Fatigue Scale，MFS)。由Varni等[9]編制，卜秀青等[10]漢化，主要用于測量2～18歲慢性疾病患兒近1個月的疲乏程度，根據年齡劃分3個版本。量表涵蓋一般疲乏、睡眠疲乏、認知疲乏3個維度，每個維度由6個條目組成，采用Likert 5級評分法計分，計分為0～100分，從來沒有發生100分，幾乎沒有發生75分，有時候發生50分，經常發生25分，總是發生0分。維度得分為維度總得分除以該維度條目數，總分為所有條目累計分數除以總條目數，得分越低代表疲乏越嚴重。本研究中5～7歲、8～12歲、13～18歲3個版本Cronbach′s α系數分別為 0.871、0.845、0.902。②兒童普適性生活質量量表(Pediatric Quality of Life Inventory，PedsQL4.0)。由Varni等[11]編制，盧奕云等[12]漢化。量表含生理功能、情感功能、社會功能，角色功能4方面內容，詢問最近1個月內某一事情發生的頻率，采用Likert 5級評分，計分時相應轉化為100～0分，從來沒有100分、幾乎沒有75分、偶爾有50分、經常有25分、一直有0分?？偡譃樗袟l目累計分數除以總條目數，得分0～100分，分值越高，生活質量越好。本研究量表的Cronbach′s α系數為0.871。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料采用均數、標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后疲乏得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后疲乏得分比較 分，

2.2兩組干預前后生活質量得分比較 見表3。

表3 兩組干預前后生活質量得分比較 分，

3 討論

3.1運動干預可改善急性白血病患兒癌因性疲乏 癌因性疲乏是急性白血病患兒常見的癥狀，嚴重影響癌癥患兒的生理、心理功能。本研究結果顯示，干預組干預后癌因性疲乏總分及一般疲乏、睡眠疲乏、認知疲乏得分顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)，表明運動鍛煉能一定程度緩解急性白血病患兒癌因性疲乏水平，這與以往研究結果相一致[13-14]。運動鍛煉可提高組織攝氧量，加速機體的新陳代謝[3]，減輕患兒一般疲乏水平。研究發現，運動訓練減少患兒白天的小睡次數，減少了臥床時間，改善了患兒的睡眠疲乏；同時，運動鍛煉轉移了患兒對各類電子產品的注意力，減少了電子屏幕時間，并促進了患兒社會交往，達到緩解認知疲乏的作用。

3.2運動干預可提高急性白血病患兒生活質量 現代生物-心理-社會醫學模式不僅要求醫務人員提高白血病患兒的存活率，而且強調要關注其心理健康、社會適應及其生活質量。本研究結果顯示，干預組患兒12周后的生活質量得分顯著高于對照組患兒(P<0.05)，與文獻報道[15]一致。急性白血病患兒常因診斷治療出現軀體癥狀、外貌改變(脫發、滿月臉、水牛背)、心理問題(焦慮、抑郁)等，并因長期缺課請假使其社會交往能力下降，這些因素均在一定程度上嚴重影響了患兒的生活質量[4]。急性白血病患兒化療期間進行適度運動鍛煉，有效緩解患兒疲乏水平，改善患兒部分軀體不適；同時，適度運動促進了血液循環，刺激神經生化學物質的分泌[16]，從而起到對情緒的調節作用；此外，運動訓練促進了病友的溝通交流與社會交往，進而提高了患兒的生活質量。

3.3急性白血病患兒化療期運動干預的安全要點 安全是急性白血病患兒化療期開展運動的前提。急性白血病患兒相較于健康同齡人而言，潛在運動風險更大[17]。本研究認為，醫護人員在患兒運動前應掌握運動的相對禁忌證；對患兒及主要照顧者開展針對性宣教指導，取得支持與配合；強調運動的體現童趣、安全防范、動態監測、循序漸進及持續跟蹤等注意事項，以降低運動時發生不良事件的風險，提高運動鍛煉的效果。參與本研究的化療期急性白血病患兒均未發生與運動相關的不良事件，提示患兒在化療期進行一定量的運動是安全可行的。

4 小結

急性白血病患兒的運動干預由多學科團隊共同參與實施，運動干預可一定程度緩解急性白血病患兒的癌因性疲乏，提高患兒生活質量。但本研究存在干預樣本量偏少的問題，可能導致干預效果存在一定偏倚，未來考慮優化研究設計，擴大樣本量，同時進一步探索患兒體力活動規律，改進急性白血病患兒運動方案。