基于結構方程模型的冠心病患者運動恐懼影響因素分析

宋曉梅，馬素慧，彭艷婷，朱亞飛，安利杰，李淑杏

冠心病心絞痛以胸骨后陣發性疼痛為主要表現，大部分患者常在運動、活動后發生，隨著疾病進展心絞痛程度逐漸加重，頻率逐漸增加，嚴重影響患者的生活質量[1]?；谶\動的心臟康復能夠逆轉疾病進展、增強心臟功能、增加運動耐力、減少心絞痛發作頻率，改善患者預后。然而，冠心病患者參加心臟康復的依從性并不樂觀。某些患者因害怕運動加劇心臟負擔，誘發心絞痛，選擇減少活動量或者回避運動。執行推薦量體育活動的冠心病患者低至17%，造成這一后果的重要原因是患者對運動的恐懼。運動恐懼可作為獨立因素直接影響冠心病患者的心臟康復，會導致患者長期缺乏身體活動，從而降低有氧運動能力及肌肉力量，增加心臟事件和病死率。約40%的冠心病患者存在運動恐懼，并且在心絞痛患者中的發生率較其他疾病要高。運動恐懼與患者疼痛程度、疲勞、疼痛災難化、自我管理、焦慮密切相關[2-13]?？謶只乇苣Ｐ屠碚撜J為，患者在感知到外來不良刺激后(如疼痛和疲勞)，會通過心理因素、個體的應對管理策略等中介變量刺激機體產生運動恐懼[14]。鑒此，本研究在文獻研究的基礎上結合恐懼回避模型理論框架，應用結構方程模型研究運動恐懼的影響路徑，為更深入地明確運動恐懼的發生機制及制定干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1調查對象 選取2020年9月至2021年9月在開灤總醫院心內科住院的冠心病心絞痛患者為研究對象。納入標準：冠心病心絞痛的診斷符合《內科學(第8版)》[15]中相關標準，伴有不同程度的胸痛、胸悶，并結合心電圖、影像學等檢查確診；年齡≥18周歲；心絞痛程度分級≤Ⅲ級；心功能分級≤Ⅲ級；能獨立或通過研究者幫助填寫問卷或回答問卷內容。征得受試者及家屬知情同意。排除標準：合并呼吸衰竭、慢性腎衰竭、腫瘤等致研究復雜化的嚴重疾病或意外傷害引起的疼痛者；各種原因導致肢體運動功能障礙且未完全恢復正常者。根據Kendall方法對樣本量進行粗略估計：本次調查問卷的分析變量共25個，取變量的10倍為所需樣本量，即為250人；考慮20%的無效率計算得到樣本量312人，最終納入樣本量為316。本研究獲得華北理工大學倫理委員會批準(2021061)。316例中男149例，女167例；年齡30～82(65.19±10.15)歲。文化程度：小學及以下82例，初中或高中117例，大專及以上117例?；橐鰻顩r：已婚260例，未婚、離異或喪偶56例；家庭月收入：<2 000元53例，2 000～5 000元149例，>5 000元114例。居住地：城市234例，農村82例。心絞痛分型：穩定性心絞痛107例，不穩定型心絞痛209例。疼痛程度：輕度疼痛185例，中度及重度疼痛131例。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料問卷：自行設計，內容包括性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、家庭月收入、心絞痛分型、病程、心功能分級和心絞痛嚴重程度等。②心臟病患者運動恐懼量表[16]：該量表共17個條目，4個維度，包括危險感知(4個條目)、運動恐懼(4個條目)、運動回避(5個條目)、功能紊亂(4個條目)。各個條目均采用Likert 4級評分，1分代表“非常不同意”、2分代表“不同意”、3分代表“同意”、4分代表“非常同意”，總分17～68分，>37分即為運動恐懼，分數越高，代表運動恐懼越嚴重。量表的Cronbach′s 系數為0.859。③多維疲勞量表[17]：該量表包括20個條目，4個維度，包括體力疲乏(10個條目)、腦力疲乏(4個條目)、動力下降(3個條目)、活動減少(3個條目)。每個條目采用Likert 5級評分，1分代表“完全不符合”、2分代表“有點符合”、3分代表“介于中間”、4分代表“比較符合”、5分代表“完全符合”，總分20～100分，得分越高表示患者疲乏程度越嚴重。量表的Cronbach′s α系數為0.867。④焦慮自評量表[18]：量表共有20個條目，各個條目均采用4級評分，1分代表“偶爾有”、2分代表“少部分有”、3分代表“大部分時間有”、4分代表“絕大多數時間有”、所有條目得分相加乘以1.25取整數部分即為量表總分，分值越高，焦慮傾向越明顯?？偭勘鞢ronbach′s α系數為0.702。⑤疼痛災難化量表[19]：包括13個條目，3個維度，包括沉思(4個條目)、夸大(3個條目)、無助(6個條目)。各條目采用Likert 5級評分法，0分代表“從來沒有”、1分代表“偶爾”、2分代表“適度的”、3分代表“很多時候”、4分代表“總是如此”，總分為0～52分，分數越高表明患者疼痛災難化水平越高。量表的Cronbach′s α系數為0.927。⑥冠心病自我管理量表[20]：該量表包括日常生活管理(8個條目)、疾病醫學管理(15個條目)、情緒管理(4個條目)3個維度27個條目。各條目均采用5級評分，1分代表“從來不”、2分代表“幾乎不”、3分代表“有時”、4分代表“經常”、5分代表“總是”，總分27～135分，得分越高表明患者自我管理能力水平越高。量表的Cronbach′s α系數為0.913。⑦疼痛視覺模擬量表[21]：量表為標有10個刻度的橫線，從左到右依次為0～10分，分別代表無痛到劇痛，在患者入院第2或第3天病情穩定的前提下，讓其根據心絞痛發作時胸部真實的疼痛強度，在對應的刻度處劃記號。劃分等級：1～3分(輕度痛)、4～6分(中度痛)、7～10分(重度痛)。

1.2.2調查方法 調查前統一對2名調查人員進行培訓，包括調查問卷的具體內容、填寫方法及研究目的。調查過程中，采用統一指導語向患者解釋調查的目的和意義，取得患者及家屬的同意后發放問卷。調查過程中患者對問卷的語句不理解或提出疑問時，由調查員采用統一的解釋詞進行說明。問卷填寫完畢立即收回。發出問卷325份，回收有效問卷316份，有效回收率97.2%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據處理，變量間采用Pearson相關性分析；采用AMOS21.0軟件建立模型路徑分析，采用極大似然估計方法進行模型擬合，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1冠心病心絞痛患者疼痛程度、疲乏、焦慮、疼痛災難化、自我管理與運動恐懼水平 冠心病心絞痛患者疼痛程度得分(4.13±0.29)分，疲乏得分(56.23±12.01)分，焦慮得分(31.76±8.90)分，疼痛災難化得分(38.79±11.68)分，自我管理得分(54.96±13.26)分，運動恐懼得分(45.97±11.13)分。

2.2冠心病心絞痛患者變量間的相關性 見表1。

表1 冠心病心絞痛患者變量間的相關性 r

2.3冠心病心絞痛患者結構方程模型的構建

2.3.1模型構建 經查閱文獻，綜合本研究目的及臨床實際情況，并結合恐懼回避模型理論，將對運動恐懼有明顯關系的獨立影響因素納入結構方程模型，構建心絞痛患者運動恐懼影響因素的理論模型。刪除無意義的路徑后(修正指數P>0.05)，得到擬合較好的模型，見圖1。修正后的模型擬合優度結果：χ2/df=2.411、GFI=0.992、AGFI=0.947、NFI=0.980、RFI=0.900、IFI=0.988、TLI=0.939、CFI=0.988、RMSEA=0.067，模型各擬合系數均在正常范圍內，說明模型擬合較好。該模型中，患者的疲乏、疼痛程度、焦慮、自我管理、疼痛災難化解釋了運動恐懼54.80%的變異量(R2=0.548)。

2.3.2路徑結果 各因素對運動恐懼的影響效應由大到小依次為疲乏、疼痛災難化、自我管理、疼痛程度、焦慮，見表2。疲乏對運動恐懼具有最強的直接正向效應(β=0.412,P<0.01)，并通過焦慮、疼痛災難化及自我管理產生間接效應；疼痛災難化對運動恐懼具有直接正向效應(β=0.321,P<0.01)，并通過自我管理產生間接效應；自我管理對運動恐懼只有直接負向效應(β=-0.235,P<0.01)；焦慮對運動恐懼具有直接正向效應(β=0.078,P<0.01)，并通過疼痛災難化產生間接效應；疼痛程度對運動恐懼具有直接正向效應(β=0.024,P<0.01)，并通過疲乏和自我管理產生間接效應。見圖1。

表2 冠心病心絞痛患者運動恐懼影響因素的路徑分析

圖1 冠心病心絞痛患者運動恐懼影響因素的結構方程模型

3 討論

3.1疾病因素對運動恐懼的影響 由結構方程模型可知，疲乏可單獨影響運動恐懼，也可發揮間接效應影響運動恐懼，疲乏的總效應系數為0.587，對運動恐懼的影響最大。疲乏是一種主觀的、不悅的癥狀，對心絞痛患者的心理狀況和身體活動水平有嚴重負面影響[22]。研究發現，疲乏易導致患者產生負性情緒[23]，負性情緒與運動恐懼具有顯著相關性，患者負性情緒水平越高，越回避運動[24]。另外疲乏癥狀會對心絞痛患者運動時的速度、耐力等產生一定影響[25]，導致活動遲緩，肌肉關節疼痛，進而影響運動能力；并且容易引起活動后氣促，心律不齊等心臟癥狀[26]，因此導致患者常懷疑活動的安全性，產生恐懼心理。從結構方程模型可知，患者自身疼痛程度可直接影響運動恐懼，直接效應值為0.141，效果量為59.2%。Fagevik等[27]研究證實，患者的自我感知疼痛強度與運動恐懼呈顯著正相關，即對疼痛敏感性高的患者，易產生疼痛回避心理，發生運動恐懼。疼痛回避心理主要是對疼痛本身的恐懼和避免引起疼痛的身體活動，心絞痛患者因害怕活動導致心絞痛再次發作，心理上對疼痛的誘發產生恐懼回避心理，從而懼怕活動[28]。因此，護士需關注疲乏、患者自身疼痛強度與運動恐懼之間的相互影響，將疲乏和疼痛強度的測評加入心絞痛患者的日常護理評估，制訂心理干預方案，幫助患者克服對運動的恐懼。

3.2負性情緒對運動恐懼的影響 本研究結果顯示，疼痛災難化對運動恐懼具有正向預測作用，這與Vogel等[29]研究結果一致。疼痛災難化是指患者在經歷實際或對預期的疼痛體驗時表現出的一種夸大的負性心理定勢[30]。災難化心理是患者將疼痛危險刺激進行放大從而產生的一種負性疼痛認知，這種負性的認知評價傾向，會使疼痛患者陷入回避、警覺的惡性循環。負性的疼痛認知導致冠心病心絞痛患者對身體意識和疼痛過度警覺，夸大活動對心臟的威脅，產生運動恐懼心理，從而出現對運動和身體活動的回避。本研究顯示，焦慮對冠心病心絞痛患者運動恐懼具有正向預測作用，這與Farris等[31]研究結果一致。而且焦慮不僅與運動恐懼直接相關，還可以通過疼痛災難化間接對運動恐懼發揮作用，這可能與不同心理狀態的患者對運動恐懼的反應不同有關。冠心病心絞痛患者在面對疼痛危險時會做出兩種反應[32]，情緒比較平緩的患者對于疼痛的感知比較客觀，認為疼痛只是暫時的，會勇敢克服身體不適堅持進行活動鍛煉；而情緒比較極端的患者會過度夸大疼痛的程度和感受，把運動鍛煉視為誘發心絞痛的潛在威脅，努力避免再次運動帶來的心臟傷害和疼痛體驗，最終出現運動恐懼。因此，醫護人員要提高對心絞痛患者的疼痛護理，降低心絞痛的發作頻率，早期識別患者疼痛災難化和焦慮的負性心理，進行恰當的心理引導，避免運動恐懼的發生。

3.3自我管理對運動恐懼的影響 結構方程模型顯示，自我管理對運動恐懼具有直接負向效應。有效的自我管理能夠起到顯著加強患者健康行為，進而保持良好的心理狀態和生活方式以促進身心健康的作用[33]。研究表明，自我管理水平高的患者運動恐懼水平更低，而自我管理水平低的患者在面臨胸悶、氣短等心絞痛伴隨癥狀時，由于自我管理知識缺乏，對自身疾病認知不夠，加上不愿意向醫護人員主動了解疾病知識，更加容易受到疾病的負面影響，加重軀體不適感，繼而增加患者的心理負擔，影響患者的治療信心和康復意念，從而不能克服恐動心理[34]。因此醫護人員要采取相關措施提高患者的自我管理能力，而自我管理能力提高的關鍵在于健康生活方式的建立[35]?？舍槍Σ煌颊卟扇】茖W、有效的個性化健康教育方案，尤其是與心臟康復運動有關的專業教育，改變錯誤認知，促進正確日常行為習慣的建立，避免運動恐懼心理的發生，促進患者疾病的康復。

4 小結

本研究通過結構方程模型得出冠心病心絞痛患者運動恐懼的影響因素由大到小依次是疲乏、疼痛災難化、自我管理、疼痛程度、焦慮。但本研究中運動恐懼的其他重要影響因素如認知、癥狀等未納入到本研究中，將有待今后進一步豐富和完善。