基于刻意練習理論的本科護生外科實訓模擬教學

馬麗和，閆蕊，高曉紅，范娜

近年來，模擬為基礎的學習(Simulation-based Learning，SBL)在包括醫學、護理和麻醉學在內的多個醫療保健學科中的應用取得了長足的進步，并逐漸成為休克等急危重癥護理的標準教學方法[1]。但目前無論是在模擬的還是真實的臨床場景中，基于模擬的訓練對改善護士核心能力有效性的數據有限。單次的模擬訓練未能呈現顯著效果，反復的模擬訓練可能較單一場景的模擬訓練更加有效[1-4]。刻意練習(Deliberate Practice, DP)理論[4]認為，卓越的專家是通過合理組織的刻意練習逐漸訓練出來的。刻意練習在醫學教育領域應用國外研究已相對成熟，而國內應用不多[5]。關于刻意練習是否能夠改善外科護理實踐教學效果尚不明了。本研究按照“目標-測量-復現-反饋-改進”的刻意練習設計思路，精準設計外科護理模擬訓練項目，形成技能訓練良性發展的閉合回路。將SBL安排在護生的實習前，研究其在塑造護生臨床思維，提升專業技能，提高教學質量等方面的作用，探索有利于護生個性化自主學習的模擬教學。

1 對象與方法

1.1對象 選取山西醫科大學2017級全日制護理本科生310名護生為研究對象。其中男30人，女280人，年齡21～23(22.17±0.51)歲。均通過普通高考入校，學制4年。護生被告知研究目的，自愿參與，并簽署知情同意書和保密協議。參與者可以自由退出，且不影響其學習或學術成績。該研究得到所在大學倫理審查委員會批準(SYRL2018009)。將2017級本科護理10個自然班護生從1～10進行編號，計算機隨機抽取，分為PBL組和SBL組。PBL組共150人，男5人，女145人；年齡21～23(22.12±0.53)歲。前期課程成績76～91(82.15±0.43)分；SBL組共160人，男8人，女152人，年齡21～23(22.28±0.48)歲，前期課程成績74～90(82.08±0.45)分；兩組性別、年齡、前期課程成績比較，差異無統計學意義(χ2=0.535，t=1.956、1.398，均P>0.05)。

1.2方法

兩組均已完成全部理論課程的學習，實訓課程安排在第3學年第2學期，教學時數和教學內容按照教學大綱統一安排。實訓項目包括：休克患者的護理、顱腦外科患者的護理、普通外科患者的護理、胸部外科患者的護理、泌尿外科患者的護理、骨科疾病患者的護理，共40課時。共24學時，分10次課進行,教學進度一致。兩組分別在不同實訓室同時上課，進行階段性護士核心能力訓練并將訓練過程錄像。

1.2.1PBL組 采用標準化病人(Standardized Patient, SP)進行PBL教學方法，反饋方式為護生圍繞教師提出的問題進行口頭討論和小組匯報，教師予以指導。教師提前1周將案例、任務要求、思考題布置給護生，并完成1份基本情況調查問卷，收集包括性別、年齡、年級、是否參加過模擬教學/PBL教學等信息。授課前向護生介紹案例、學習目標、內容、流程、時間安排、熟悉模擬病房的設備、物品，組織護生進行角色分配。

1.2.2SBL組 訓練采用基于刻意練習理論的模擬教學策略。①教學設計：在NLN/Jeffries護理模擬教學框架的基礎上，以臨床真實病例為藍本，按照臨床護理思維過程編寫外科護理學模擬教學案例(以失血性休克為例)，并隨病情的演變分為3個遞進式模擬場景。設計結構化教學目標，具體內容見樣表1。教學環境符合標準化病房的要求，根據教學案例準備物品。按照刻意練習理論，利用“間隔效應”，為護生提供重復練習的機會直至達到最佳行為。護生分別在引導性反饋前、反饋后(當天)、反饋后1周、反饋后1個月進行周期性的護士核心能力訓練。為了減少觀察誤差，采用雙機位拍攝護生的反應和操作活動。拍攝或錄像均得到護生允許。將每個階段的錄像編號，計算機隨機抽取，專家通過觀看錄像對兩組護生4個階段的護士核心能力分別進行評價。②教學設備：配備高仿真模擬系統。③教學團隊：由護理學院專職教師、實驗技術人員和附屬醫院兼職教師組成。授課前進行師資培訓，內容包括明確模擬教學理念、流程、建導者的角色，共同制定書面的可量化的教學目標，多種教學方法、有效交流技巧、專業術語的使用等。后臺維護教師將病例信息輸入系統，運行并調試病例。訓練前教師向護生簡要介紹高仿真模擬人的特征及功能，并告知參與者在模擬中允許發生錯誤，可以在引導性反饋期間進行反思。④反饋前訓練：護生分別按照學號組成團隊，每個團隊5～6名護生，允許2 min準備用物，然后參加1個15 min的失血性休克案例的團隊合作訓練。⑤引導性反饋：每次模擬訓練后，在視頻輔助下，教師根據護生的具體表現進行有針對性的引導性反饋，每個團隊不少于30 min。通過觀看視頻，護生可以看到自己和其他組的表現。參與者對自己在模擬中的行為進行反思，包括溝通技能、與其他團隊成員合作的能力、評估技能的能力以及如何將知識轉化為臨床實踐能力。教師在引導性反饋階段提出開放性問題，如“你從這次模擬練習中學到了什么?低血容量性休克的判斷標準是什么?你覺得在這個病例的模擬過程中哪些目標實現了？哪些目標還沒有實現？”等。⑥反饋后訓練：反饋結束后，護生立即進行再次訓練。為避免自然遺忘，1周后，針對同一案例進行保留訓練，重復訓練的目的是使提高的能力得以鞏固。每次培訓結束后，都及時對護生進行反饋。距離首次訓練1個月后，完成不同案例的遷移訓練，護生在最后一次訓練中未收到任何反饋，目的是調查其在不同情境下的知識遷移程度。

樣表1 失血性休克模擬學習目標

1.3評價方法

1.3.1護士核心能力 采用護士核心能力量表(Nurses Core Competence Score, NCCS)分別于教學前、教學后當天、教學后1周、教學后1個月4個時間點評估。該量表由Lee等[6]于 2017年開發，包含5個維度70個項目，5個維度為治療溝通和關系、職業態度、批判性思維能力、基礎護理能力和專科護理能力。量表的總體Cronbach′s α系數為0.97，采用Likert 5級評分法(1=不能在項目中執行任務，5=在項目中有很強的執行任務的能力)；總分為70～350分，分數越高表明核心能力越強。兩組均由2名未參與本次授課的護理教師觀看錄像評估。

1.3.2外科護理學實訓考核 于課程結束后2周內進行，考試形式為15 min百分制實訓考核，兩組護生以原團隊組合為急性腹膜炎患者進行綜合護理，考生簽署保密協議，出入路線不交叉。設備采用高仿真綜合模擬系統，專家現場對護生的表現采用高仿真模擬綜合能力考試評分表進行評分。

1.4統計學方法 數據采用GraphPad Prism7.00軟件進行重復測量的方差分析、t檢驗及χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組教學前后護士核心能力總分比較 見表1。

表1 兩組教學前后護士核心能力總分比較 分，

2.2兩組外科護理學實訓課程考核成績比較 PBL組實訓成績為(80.37±5.14)分，SBL組為(86.91±5.69)分，兩組比較，t=10.600，P=0.000。

3 討論

基于DP的高仿真模擬教學是由“體驗學習”理論發展而來，提出了4個階段的學習周期，即“實踐-觀察-思考-計劃”。本研究根據DP理論進行教學設計，通過比較PBL和SBL兩種教學方法在外科護理學實踐課程中對護士核心能力和實訓成績的影響，認為基于DP理論的SBL教學策略能夠提高外科護理實訓課程的教學質量和效果。

本研究結果表明，兩組護生在干預后各時間點NCCS的總分較干預前均得到了提高。SBL組的提高更為顯著，說明DP理論是一種有效的教學策略，有助于提高學習者的學習效果。Schmidt等[7]通過探討在婦科手術訓練中實施DP的方法，認為受訓者表現明顯改善。Lemke[8]使用基于DP的模擬學習策略進行兒童心肺復蘇訓練，發現參與者的團隊合作、領導能力和自信心得到提高。Korte等[9]應用DP的實踐模擬方案使住院醫師和學生的手術技能得到了實質性提高。本研究結果與上述研究一致。高仿真模擬教學中，DP是僅次于引導性反饋的重要方面。刻意練習是一種不同形式的教師引導的實踐，為學員提供了結構化培訓任務，并不斷重復，逐步提高。本研究嚴格按照DP理論進行教學設計，設置了明確的結構化目標，采用客觀評價方法，在教師引導下進行階段性的訓練，提供及時反饋，讓參與者在遞進式的模擬情景中反復磨練他們的技能，逐步提高護生的護士核心能力，使護生在特定環境中獲得的能力得以鞏固并進一步遷移到新的環境中。

本研究發現，SBL組護生干預后3個時間點的護士核心能力總分及實訓課程考核成績比PBL組有顯著提高(均P<0.01)，說明與PBL 教學策略相比，基于DP理論的SBL教學策略能夠明顯改善本科護生的外科護理學實踐教學效果。護士核心能力的提高并不是簡單地基于重復的模擬訓練，而是包括明確的學習目標，階段性核心能力訓練和個性化的反饋。PBL當前已經是國際上廣泛使用的教學方法，旨在鍛煉護生分析問題能力和臨床思維能力，但是缺乏臨床情景的沉浸性以及充分的引導性反饋。通過研究證實，刻意練習理論指導下的SBL教學比PBL教學更能提高護生的學習效率，主要基于如下原因。首先，SBL提供了一種獨特的以護生為中心的教育體驗，在模擬臨床場景中演練核心技能，而不會傷害到真實的患者。在臨床護理實踐中，重復的臨床情境和患者出現在原位的機會是罕見的，外科護理學急危重癥相對較多，護生參與搶救的機會有限。因此，模擬是一種很好的教學方法，通過高保真模擬系統，不僅能夠表現出PBL教學中標準化病人不能演示出來的病理體征，而且可以在課堂教學中真實再現各種病例。護生的感受更加深刻，從而加深了對疾病的認識[10-13]。學習者可以在重復中練習關鍵技能，通過現場視覺、聽覺和觸覺三位一體的真實體驗，使護生進入到臨床情境中，充分激發學習興趣和動力[14]。其次，SBL組采用教師引導下的視頻輔助反饋，通過回顧他們在教學視頻中的表現，以及模擬器提供的內在反饋，護生可以從第三方的視角發現個人行為和潛意識行為的問題，允許學習自然地發生[15-18]。視頻回放為模擬學習增加了視角，讓護生看到自己的表現，而不是自己認為自己的表現，這有利于建立正確的心理表征，并遷移到新的情境中。第三，確保護生有充足的時間反思，教師引導學習者進行個性化的直接反饋，將醫療錯誤和患者傷害的低風險作為學習目標，通過修改情境因素以及控制專業行為和思想來改善護士核心能力的表現。最后，通過提供有反饋的重復練習的機會，經常重新評估訓練效果，從而為學員制訂個性化的學習計劃。為了優化外科護理學實踐課程，先進的模擬技術需要與有效的教學系統設計相結合，而后者則受到來自學習和認知科學的實證研究的強烈指導。本研究通過對護士核心能力和實訓成績的評價，揭示了基于模擬的訓練與刻意練習的實踐活動(如反思、預演、試錯學習和反饋)在提高護生學習效果中的積極作用。實施SBL教學策略后課堂氣氛活躍，克服了單純采用PBL教學實踐中護生缺乏對臨床情境及患者真實體驗的弊端，不僅可以提高護生評判性思維能力，同時，通過視頻輔助的引導性反饋方式，使實踐教學在傳授給護生基礎護理和專科護理實踐技能的基礎上，進一步提升護生的職業認同感、團隊合作精神、溝通能力，從而提高學習效率。

4 小結

本研究通過在模擬教學中應用刻意練習理論不僅有利于塑造護生的臨床思維，提升專業技能和學習效率，而且能夠促進外科護理實訓課程教學質量的持續改進。但本研究存在教學案例不豐富等問題,需進一步完善。