肺癌患者全鏈式隨訪系統的設計與應用

戴琪，李方，張筱童，陸思宇

據最新全球癌癥數據統計，肺癌的發病率在男性中居于首位，而在女性人群中僅次于乳腺癌，位列第二位，我國更是肺癌的高發國家[1-2]。在加速康復理念的推行下，胸腔鏡手術患者的住院時間明顯減少，平均住院時長已由傳統的7～10 d縮短至現在的3.5 d[3]，導致患者在患病全程有較多需求未得到滿足。因此，有必要加強肺癌患者各項需求的關注，以保證術前身心的充分準備，促進術后恢復。然而，現有的隨訪形式多采用電話、微信、QQ等[4-5]，具有一定的失訪率，問題的回答也缺少連續性，同時還受到管理人員主觀性的影響。鑒此，本研究自行設計肺癌患者“全鏈式”隨訪系統，從“門診—建立檔案—任務推送—健康教育—實時咨詢”等方面進行“門診術前—住院手術—出院康復”的全程管理[6]，旨為患者提供全程、規范化圍術期管理，更好地促進患者康復。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2021年6月某三級甲等醫院胸外科門診就診的124例肺癌患者設為對照組，2021年7月胸外科門診就診的138例肺癌患者設為觀察組，納入標準：①擬接受肺部手術的患者；②自愿參與本研究；排除標準：①擬行氣胸、膿胸、漏斗胸手術的患者。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

對照組行常規入院隨訪，由專門的隨訪護士實施，分別在患者入院時、手術前1 d、出院當天進行集中的健康知識宣教，出院后進行門診觀察和常規的電話隨訪。觀察組采用“全鏈式”護理隨訪系統干預，具體如下。

1.2.1組建團隊 小組成員共10人，包括科室主任、副主任、專科護士長各1人，骨干護士7人。通過小組討論設計出隨訪的初步內容，形成設想；隨訪系統的開發團隊由12人組成，以技術公司的工程人員為主體，搭建框架、給予技術保證；醫療、護理人員全程參與，進行專業內容的補充，及時對內容進行調整。

1.2.2肺癌患者“全鏈式”隨訪系統的設計框架與模塊功能

隨訪系統的整體研發工作由胸外科臨床醫生、護士及工程師共同設計完成，依照治療流程設計6個模塊。肺癌患者“全鏈式”隨訪系統管理平臺全流程見圖1。

圖1 肺癌患者“全鏈式”隨訪系統管理平臺全流程

1.2.2.1隨訪平臺的患者納入 在充分考慮患者意愿的基礎上由隨訪管理人員指導完成，患者通過掃描門診提供的二維碼可進入微信程序參與平臺的“全鏈式”管理，一直持續至患者術后功能恢復，回歸正常社會生活。老年人群則由隨訪護士單獨指導，確保其能進入平臺并按時完成任務，必要時做好家屬的培訓工作。

1.2.2.2隨訪檔案的建立 患者自門診進入隨訪管理體系后，首先需自行在微信端注冊，填寫隨訪量表，建立各自的隨訪檔案，包括：①患者基本信息。包括患者姓名、性別、年齡、聯系方式、有無既往史等；②疾病相關信息。主要圍繞患者肺結節的發現時間、大小、種類、門診隨訪時長、擬進行的治療方式等；③不良嗜好調查。以了解與疾病相關的不良嗜好的情況，如是否抽煙、飲酒等。待檔案建立完成，患者還可進行遠程的住院預約與登記操作。

1.2.2.3在線任務推送 推送的任務由研究小組成員根據臨床經驗總結而成，涉及肺癌患者各個階段的關注與宣教重點，分別以門診就診、入院、手術當日、出院4個點作為時間節點進行任務的推送辨別點。推送過程一般由護士在PC端后臺操作完成，患者可在移動端完成每日任務的打卡。①門診：患者自門診進入平臺后護士對其進行標記，發布術前的練習任務，患者可在線學習術前的呼吸訓練等方法，通過居家練習及相關知識的了解，提高手術耐受力，實現基于平臺的預康復。②入院：改變傳統的入院開始呼吸訓練宣教的模式，著重于各類宣教信息化及患者相關訓練方法掌握情況的反饋工作。③手術當日：小組以臨床路徑為依據，嵌入術后患者的每日任務清單，標記狀態后系統會根據識別到的患者狀態推送匹配的術后任務，從術后第1天開始由患者自行在移動端記錄每日的呼吸訓練、下床活動、進食進水、疼痛等情況，形成術后患者康復日記。④出院：出院后隨訪平臺追蹤患者術后的主要癥狀，督促出院當天、術后1周、術后2周、術后1個月及術后3個月的患者完成平臺癥狀收集量表。同時，平臺還會定期為出院患者推送常見問題的反饋，幫助其盡快回歸正常生活。

1.2.2.4健康教育 健康教育模塊目前以科普類形式的知識傳授為主，平臺管理護士對臨床常見問題進行答疑解惑，以有效滿足患者圍手術期的信息需求，后期將通過對平臺資料的收集與歸納，總結出患者各個階段核心癥狀，進一步根據各階段主要問題構建動態管理方案。

1.2.2.5實時咨詢與問答 患者自門診進入平臺后，會根據就診醫生的不同，選擇性被納入各個治療組，各治療組間互不干擾，由各組醫生針對各自治療的患者進行實時的線上問題解答；與此同時，護士擁有每個治療組的權限，可以完成所有患者的咨詢工作。

1.2.2.6PC端的后臺管理 PC端的后臺頁面，團隊成員可以對整個隨訪流程進行系統的規劃與管理，主要包括3個方面：①計劃管理。平臺支持個體化隨訪計劃的定制，依據患者的基本情況進行相應的計劃安排。②任務追蹤。后臺接受到患者每日的打卡后可根據患者狀況進一步給予反饋，對于連續3次未完成打卡的患者后臺予以提醒，追蹤患者的任務完成情況。③醫患咨詢。對患者在線提出的問題，醫護人員可從各自的端口進入進行即時答復，以提供便捷服務。

1.2.2.7隨訪系統的填寫方法 隨訪內容的完善均以患者任務的形式完成，除基本資料填寫外，其余均由管理平臺的護士在后臺推送相應的問卷，以結構化的形式幫助患者完成隨訪內容的填寫，在最大程度上給患者提供便利。

1.3評價方法 ①觀察組隨訪完成率。根據后臺實際情況，從患者入院前持續追蹤至出院后3個月，分析各階段患者隨訪任務的完成情況。②兩組患者滿意度。在患者出院當天，咨詢患者對護理服務的滿意度情況，共分5個等級，分別為：非常不滿意、較不滿意、一般、較為滿意、非常滿意。③觀察組視頻點擊量及醫患互動次數。在干預期間從后臺調取宣教視頻的總點擊量及醫患互動頻次。④住院天數。分析兩組患者住院時長，以判斷干預方法是否有助于加速康復進程。以上資料均由護士收集。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數據分析，計數資料用頻數和百分比表示，計量資料采用均數和標準差表示。行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1觀察組患者不同階段隨訪的完成率 見表2。

表2 觀察組患者不同階段隨訪的完成率(n=138) 例(%)

2.2觀察組視頻點擊量及醫患互動次數 通過隨訪平臺的建立，各個宣教視頻的總點擊量超過2 342次，醫患咨詢管理模塊共收到患者的提問386條，醫患互動542次，對患者需求的滿足提供了有效路徑。

2.3兩組住院天數及滿意度比較 與對照組比較，進入隨訪系統的患者整體住院時間顯著縮短[(4.67±0.87)d vs.(6.75±1.32)d,t=-14.983,P<0.05]。同時，納入隨訪系統的138例中，86.23%患者對該系統非常滿意，認為其在他們疾病診治的過程中發揮了較大的作用，有助于他們更好地了解疾病、進行自我管理。

3 討論

3.1“全鏈式”隨訪系統可提高肺癌手術患者的隨訪依從性 國外已有較為成熟的隨訪模式主要為出院計劃服務[7]，而我國目前仍以電話、門診等傳統方式為主[8]，缺乏更為科學的隨訪方式。隨著互聯網的迅速發展，信息化管理平臺已逐漸成為研究的熱點問題。本次研究結果表明，盡管納入平臺患者的隨訪完成率在不斷下降，但在出院后3個月患者的滿意度和完成率仍然處于中等偏上水平，一定程度上保障了患者的依從性。分析原因可能是常規的門診隨訪形式限制了患者的隨訪地點，患者出行不便以至門診隨訪率逐月降低，而“全鏈式”隨訪系統可為患者的隨訪服務提供有效平臺，且以任務推送的形式可以定期提醒患者，提高其健康意識。提示該系統的使用有利于維持患者對自身健康問題的關注，醫護人員可以充分利用該護理管理系統的便捷性為患者提供長期、全程的護理支持。

3.2“全鏈式”隨訪系統為肺癌患者需求的滿足提供了充分的資源 目前肺癌持續性照護體系尚未健全，盡管有較多學者對相關問題進行了探討及管理方案的制定，患者仍有較多需求未得到滿足，如生理需求、心理需求、健康信息需求、社會及家庭支持需求等[9-12]。嚴曉霞等[13]通過深入訪談挖掘了老年肺癌患者的圍手術期需求，包括對社會支持系統的需求；營養篩查的需求；自我照護與協助的需求等。本研究中“全鏈式”隨訪系統實現了智能、高效、大樣本的患者隨訪管理，為患者的需求提供了充分資源，宣教視頻的總點擊量超過2 342次，醫患咨詢管理模塊共收到提問386條，醫患互動542次，均為患者提供了有效途徑。并且通過構建標準化、科學化知識庫，提供科學的專業化指導與建議，可以讓納入系統的患者有計劃、系統地完成隨訪任務，有助于醫護人員與患者形成長期互動關系[14]，提示醫護人員應充分應用該系統滿足患者的需求，為肺癌患者提供全方位的護理服務。

3.3“全鏈式”隨訪系統可縮短肺癌手術患者的住院時間 隨著加速康復理念的提出，患者在院時間減少，因此，幫助其及時獲取信息以便于圍手術期更好的決策，創新隨訪形式勢在必行。本研究發現，進入隨訪系統的患者整體住院時間較常規隨訪患者顯著縮短(P<0.05)。分析原因可能是隨訪平臺的使用促進了患者預康復及術后恢復措施的落實，改善了患者的身體素質。良好的術前身體狀態是成功實施ERAS的關鍵因素之一[15]。既往研究證實，術前肺康復可改善肺癌手術患者術后肺功能和運動耐力[16]，但面對患者術前在院時間顯著減少的局面，有必要進行多途徑的探索以給予患者充足的信息支持。此外，ERAS的臨床隨訪一般持續到術后30 d，構建完善的全程隨訪體系不僅有助于患者加速康復的落實，還能在此基礎上進行延伸拓展，降低術后并發癥。說明“全鏈式”隨訪系統不僅適應加速康復理念的需要，還可以借助其功能進一步促進患者的圍手術期康復，深化加速康復理念的內涵。

4 小結

我院肺癌手術患者“全鏈式”隨訪系統的設計符合臨床康復理念，促進了患者全程護理的規范化、標準化，為同質化隨訪服務的開展提供保障；同時有助于管理者進行統一管理。但本研究仍存在一定不足，如對照組數據比較單一，使得結果具有一定局限性，后期將通過隨訪系統應用后的大數據分析患者在患病全程各階段重點問題以實現患者的動態化管理。