新生兒醫用粘膠相關性皮膚損傷預防管理方案的制訂及應用

朱振云，余艮珍，陳錦秀，張曉樂

醫用粘膠相關性皮膚損傷(Medical Adhesive Related Skin Injury, MARSI)指在移除粘膠產品后30 min甚至更長時間內，皮膚出現持續性紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂傷等異常癥狀[1]。入住新生兒重癥監護室(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)的新生兒是發生MARSI的高危人群，內在因素包括皮膚屏障功能較差、自身疾病狀態等，使皮膚易損性增加；外在因素包括使用藥物治療、藍光治療、呼吸機輔助通氣等，使皮膚自我防御能力下降。另外，醫護人員粘膠產品使用方法不當也會導致皮膚損傷的發生[2-3]。據文獻報道，新生兒MARSI發生率國外為8%～17%[1]，國內為12.61%～25.59%[4-6]。新生兒發生MARSI，輕者會造成局部皮膚異常，如皮膚發紅、撕裂傷、皮疹、水皰等，重者造成皮膚大面積損傷、傷口經久不愈，甚至引發全身感染，延長治療時間，增加醫療成本，威脅患兒生命[7-8]。目前針對MARSI的研究多聚焦于現況調查[5]、風險評估[2,9-10]、認知研究[11-12]等，雖然也有防控措施相關內容，但缺乏完善的標準化預防管理方案。為降低新生兒MARSI發生率，我科在廣泛查閱文獻資料基礎上，制訂NICU新生兒MARSI預防管理方案，并應用于臨床，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取類實驗研究設計，將2019年4～11月入住我院NICU的612例新生兒納入對照組，2020年11月至2021年6月的594例納入觀察組。納入標準：①家屬知情同意；②入住NICU時未發生皮膚損傷。排除標準：①入住時間<24 h；②患有嚴重的先天性皮膚疾病。剔除標準：患兒病情惡化，家長放棄治療或死亡。兩組患兒一般資料比較，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2干預方法

對照組按新生兒護理常規由責任護士實施皮膚護理，將皮膚狀況列為每班交接的重點內容，尤其早產兒、使用較多醫用粘膠性產品的患兒，查看全身皮膚情況，出現異常及時處理，并做到班班交接，做好護理記錄。觀察組在對照組基礎上實施MARSI預防管理方案。

1.2.1組建新生兒皮膚損傷預防管理團隊 組建多學科管理團隊，團隊成員包括新生兒科護士長1人，醫生2人，護士3人，新生兒護理專家2人，護理部傷口造口專業組成員及營養師各1人。團隊成員調查分析NICU新生兒MARSI發生現狀，制訂新生兒MARSI預防管理方案，護士長組織培訓后應用于臨床，做好實施過程中的質量控制及持續改進。

1.2.2新生兒MARSI預防管理方案的形成過程 團隊成員檢索國內外新生兒皮膚護理相關指南[14]、專家共識[15]、循證干預[16]、集束化策略[17-18]及相關文獻資料[19-21]，提取防護措施證據后再逐條進行專題討論，總結有效的MARSI防護措施，形成新生兒MARSI預防管理方案，編制新生兒MARSI預防管理方案流程圖，見圖1。

圖1 新生兒MARSI預防管理方案流程圖

1.2.3新生兒MARSI預防管理方案的實施

1.2.3.1提高醫護人員的風險防范意識 由新生兒皮膚損傷預防管理團隊的護士長負責組織培訓，每半年1次，重點內容是新生兒皮膚特點及護理要點、新生兒皮膚損傷風險評估、醫用粘膠性產品的特性及在新生兒中的合理應用、新生兒營養等，培訓采用理論授課及案例分析的形式進行，要求全科護士參與，培訓后組織考核，人人達標。

1.2.3.2MARSI防護措施 ①有效的皮膚評估：入住NICU的新生兒6 h內采用新生兒皮膚損傷風險評估表(Neonatal Skin Risk Assessment Scale, NSRAS)[22]完成首次皮膚損傷風險評估，此后每天評估1次。②恰當選擇粘膠性產品：留置針固定選用低敏敷貼，并裁剪成合適大小。固定尿管、胃管、氧管時選用低敏、透氣性好、張力小、延展性好的專用粘膠性產品。需要在臉部固定時，事先使用人工皮保護。PICC固定時選用專用貼膜。高危新生兒使用粘膠性產品前使用液體敷料。③合理使用及更換粘膠性產品：做好粘膠性產品的效期管理，避免使用過期粘膠性產品。使用粘膠性產品前保持皮膚清潔，避免使用剃刀剃除毛發。使用粘膠性產品時，注意消毒劑干燥、無張力張貼、高舉平臺法。管路日常維護中應至少每班觀察1次，發現異常及時處理，如出現粘膠產品卷邊、粘貼不牢、脫落時應及時更換，但應避免過于頻繁。如粘性較強時，可選用礦物油、凡士林等涂抹，便于移除，但避免使用乙醇，以免刺激皮膚，引起損傷。移除手法應以0°或180°揭除，并將粘膠痕跡清除干凈，避免殘余粘膠對皮膚的持續刺激。④改善皮膚屏障功能：保證患兒能量供給，盡量母乳喂養，喂養不耐受時給予腸道外營養支持。避免頻繁洗澡，每日1次即可，做好皮膚保護，每日使用潤膚膏1～2次。⑤皮膚異常的處理：皮膚較多濕疹時，使用爐甘石涂搽；局部皮膚過敏時，使用百多邦涂搽；皮膚有水皰時，小水皰可消毒后使用燒傷膏，大水皰用注射器抽吸后消毒；皮膚破潰時，小創面消毒防感染，大創面使用水膠體敷料促進愈合。

1.2.3.3質量控制及持續改進 制訂MARSI管理執行情況查驗表，見樣表1。護士長合理排班，保證每周有1名皮膚損傷預防管理團隊成員進行專項督查2～3次，每次查看3～5例患兒，了解MARSI集束化防治措施落實情況及護士操作規范性。每月對當月MARSI發生情況進行總結分析，并進行質量持續改進。護士長將皮膚狀況管理納入日常質控重點，每周不定時督查，并將其與日常績效掛鉤。

樣表1 NICU新生兒MARSI管理執行情況查驗表

1.2.3.4MARSI高風險患兒實施強化措施 ①增加皮膚損傷風險評估頻次：NSRAS得分≥13分，或存在高危因素時，包括胎齡<32周，母親患有糖尿病，皮膚水腫，使用免疫抑制劑、抗生素、激素等藥物，特殊治療(藍光燈、使用呼吸機輔助呼吸等)時，每班評估1次。②MARSI高風險預警：制作MARSI高風險標識牌，放置于溫箱或輻射臺固定處，在白板、交接班本上標注高風險患兒。③重點交接班：將MARSI高風險患兒列入交接班重點內容，做到書面及床邊交接班，當班護士均知曉高風險患兒及其高危因素，并采取有針對性措施防范MARSI發生。④合理安排人員：盡量安排皮膚損傷管理團隊成員或高年資護士為高風險患兒的責任護士，保證MARSI預防管理方案的落實。⑤質量控制：皮膚損傷管理團隊成員或護士長每日至少查看1～2例患兒，發現問題及時糾正，指導皮膚護理，督促皮膚保護。

1.3評價方法 由皮膚損傷預防管理團隊成員或當日護理負責人采用自行設計的“新生兒醫用粘膠相關性皮膚損傷發生情況調查表”統計MARSI新發生情況，按發生例次統計，出院前匯總。MARSI包括以下類型[23]：①機械性損傷。表皮剝脫(揭除皮膚表層膠布后，皮膚淺層及角質層也被移除，病變位置出現脫皮、形狀不規則，開放性傷口有明顯紅斑或皰疹)、張力性損傷或水皰(剪切力增加引起的表皮與真皮分離性損傷)、皮膚撕裂傷(因摩擦力、剪切力或鈍力導致的皮膚層部分或全層分離)。②皮炎。接觸性皮炎(局部皮膚發生急性或慢性的非過敏接觸性皮炎，表現為紅腫等)、過敏性皮炎(由粘膠劑或背襯材料刺激皮膚引起的免疫應答，表現為區域大范圍紅斑、膿性皮炎等)。③浸漬。敷料或粘膠劑形成封閉的濕性環境使水分長時間滯留在皮膚上導致皮膚受損呈現皺褶，顏色為白色或灰色。④毛囊炎。毛囊周圍皮膚炎癥反應，表現為皮膚發紅，出現非化膿性丘疹或膿皰。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件對數據進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗及Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組住院期間MARSI發生情況比較，見表2。

表2 兩組住院期間MARSI發生情況比較 例

3 討論

3.1應用MARSI預防管理方案可有效降低新生兒MARSI發生率 目前，新生兒MARSI受到越來越多的關注和重視，這對于新生兒皮膚保護，減少醫源性皮膚損傷十分重要。對照組采用常規的新生兒皮膚護理，醫護人員缺乏對MARSI的認知，雖然在入院時及交接班時會進行常規的皮膚狀況評估，但評估常常依靠自身經驗進行，沒有統一的標準，評估內容主要為有無皮損、壓瘡的發生，內容單一，較少涉及到患兒皮膚干燥程度、疾病狀況、外在刺激等內容，MARSI評估不足。本MARSI管理流程是在最新護理實踐指南基礎上，經臨床專家討論后制訂，主要涉及皮膚狀況評估及防護措施兩大部分。皮膚狀況的評估包括入院時皮膚損傷風險因素的評估及使用醫用粘膠過程中日常皮膚狀況的評估，對皮膚狀況的評估采用信效度良好、應用廣泛的NSRAS，同時納入量表中未涉及到的高危因素，如使用血管活性藥物、氣管插管等外在刺激，使MARSI的皮膚狀況評估更加全面、客觀，對NICU患兒更具針對性。MARSI防護措施在患兒入住NICU 6 h皮膚損傷風險評出高風險時即啟動，第一時間保障高風險患兒得到足夠的關注和防控。本研究中皮膚狀況的評估及MARSI防護措施貫穿于患兒整個住院期間,各個環節的評估和防治緊密銜接，環環相扣，實現了無縫隙的全程閉環管理，達到早預防、早識別、早治療的目的。本研究結果顯示，干預后與對照組相比，觀察組MARSI發生情況除毛囊炎外，機械性損傷、皮炎、浸漬發生率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明應用MARSI預防管理方案可有效降低新生兒MARSI發生率。

3.2應用MARSI預防管理方案可有效提高醫務人員認知水平 醫務人員對MARSI的認知不足是MARSI評估及預防的重大障礙，強化MARSI的評估及防范意識是MARSI管理的關鍵[24-25]。MARSI預防管理方案實施前，大部分醫務人員缺乏對皮膚護理的基礎教育，MARSI認知水平較低。本研究對醫務人員采用理論知識與案例分析相結合的方式進行培訓，提高了醫務人員的學習積極性及主動性。在培訓內容的設計上，既有理論知識，又有技能培訓，內容全面而實用，能夠快速提升醫務人員對MARSI的識別能力和護理能力。每半年1次的強化培訓，可以不斷拓寬醫務人員的MARSI知識，強化細節管理。培訓后，護士普遍反映，對MARSI的認知更加清晰，在患兒皮膚保護和異常皮膚護理中更加自信。良好的培訓效果為MARSI預防管理方案的實施奠定了堅實的基礎。

4 小結

本研究結果顯示，應用MARSI預防管理方案可有效降低新生兒MARSI發生率。但觀察組仍有MARSI發生，可能與患兒皮膚較為敏感、對粘膠產品不適應有關，提示對此類新生兒需更換低敏產品或粘貼前及去除粘膠后使用抗過敏的皮膚保護劑加以保護，并加強質控力度，及早發現并處理，避免皮膚損傷進一步加重。