呼氣末二氧化碳分壓監測在全麻拔管后蘇醒期患者中的應用

代恒茂，明偉，周志強，陳罡，劉尚昆，余遙

麻醉后蘇醒室(Post-anesthetic Care Unit，PACU)患者由于手術和殘余麻醉藥物等因素的影響，在拔除氣管導管后，常會因呼吸遺忘、舌后墜及喉痙攣等引起脈搏血氧飽和度下降，嚴重者可致低氧血癥，需再次氣管插管甚至死亡[1-3]。既往研究顯示，PACU全麻蘇醒期患者血氧飽和度下降的發生率處于較高水平[4]。目前血氧飽和度是常規監測指標，然而其存在易受干擾和監測延遲的問題，單純的血氧飽和度監測已不能滿足臨床安全的需要。呼氣末二氧化碳分壓(End-Tidal Carbon Dioxide Partial Pressure，PetCO2)是指人體呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有二氧化碳的壓力，對其監測連續、無創且操作簡便，可以反映呼吸、循環以及代謝等身體機能，已經廣泛應用到急診、麻醉、重癥監護及術后蘇醒等領域[5-8]。臨床指南均推薦將PetCO2監測作為有呼吸抑制風險非插管患者的常規監測手段[9-10]，但國內報道的PetCO2監測在PACU的應用多見于帶氣管插管患者蘇醒期監測[11]，在拔管后自主呼吸患者的監測中少有報道。本研究將旁流式PetCO2監測應用于全麻拔管后蘇醒期患者，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年4～6月在我院全身麻醉手術結束并拔除氣管導管轉入PACU的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①心肺功能異常；②入PACU即刻血氧飽和度低于0.95；③術后鼻腔不通暢，只能張口呼吸；④其他原因不能配合者。共納入320例患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各160例。兩組一般資料及入PACU時血流動力學指標比較，見表1。

表1 兩組一般資料及入PACU時血流動力學指標比較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 患者轉入PACU后常規單孔鼻導管吸氧3 L/min，采用Mindray Bene View T8 Super監護儀持續監測生命體征，包括心電圖、呼吸、無創血壓、血氧飽和度。通過觀察患者的胸廓起伏、呼吸頻率和血氧飽和度來監測呼吸狀態的變化，當患者呼吸異常，血氧飽和度下降時，根據具體情況給予護理干預，包括喚醒患者囑其深呼吸、面罩吸氧、加大吸氧流量、單(雙)手抬下頜、放置鼻(口)咽通氣道、面罩加壓給氧、藥物拮抗、動脈血氣分析或再次氣管插管。患者在PACU內行蘇醒觀察，當滿足改良Aldrete量表[12]評分≥12分，達到出蘇醒室標準后，將患者轉送至普通病房。

1.2.1.2觀察組 ①監測。在對照組基礎上采用Mindray旁流式二氧化碳監測模塊持續監測PetCO2數值和波形的變化。二氧化碳設置如下：窒息延遲即系統進行窒息報警的時間設置為20 s；氧氣濃度設置為33%；抽氣速率設置為150 mL/min；波形模式選擇以填充方式顯示波形；波形標尺設置為80；波形速度設置為6.25 mm/s；RR來源選擇二氧化碳；選擇非插管模式。選擇管腔直徑為2.6 mm，長度為1.2 m的特制一次性使用壓力型采樣管，機器端連接二氧化碳監測模塊上的水槽組件，患者端約10 mm放入未吸氧一側的鼻孔，妥善固定。操作模式設置為“測量”，患者平靜呼吸時，監護儀上將看到持續且穩定的PetCO2波形和數值。②護理干預。當PetCO2數值穩定且持續高于50 mmHg時，考慮患者出現高碳酸血癥，對于清醒患者在良好鎮痛的前提下，鼓勵其深呼吸并有效咳嗽，以加快體內二氧化碳排出；對于尚未清醒或是呼吸肌力減弱的患者，給予暢通呼吸道，適當輔助呼吸，必要時遵醫囑給予拮抗藥以減少二氧化碳在體內蓄積。當PetCO2波形突然消失，數值為0時，考慮患者已發生呼吸暫停，立即喚醒患者并囑其深呼吸；若呼吸和意識仍沒有恢復，立即呼吸球囊面罩加壓給氧。當PetCO2波形呼氣上升支趨于平緩，呼氣平臺斜率增加，給予單(雙)手托下頜，呼氣末數值顯著增加可以證明氣道梗阻的存在，根據患者的情況給予改變頭頸位或體位、放置鼻(口)咽通氣道以暢通呼吸道。

1.2.2評價方法 ①低氧血癥：指患者在PACU蘇醒過程中，在單孔鼻導管3 L/min吸氧的前提下SpO2<0.95的情況。分為輕度(0.90～0.95)、中度(0.85～0.90)、重度(<0.85)3個等級。②高碳酸血癥：當PetCO2數值高于50 mmHg、持續時間超過15 s，或動脈血氣分析PaCO2結果高于50 mmHg判斷為高碳酸血癥。③呼吸暫停：若患者發生多次呼吸暫停只計1次。④實施面罩加壓給氧的例數。⑤蘇醒時間：患者入PACU后開始計時，至其達到出蘇醒室標準的時間。

1.2.3統計學方法 應用SPSS25.0軟件進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組蘇醒期各項觀察指標比較，見表2。

表2 兩組蘇醒期各項觀察指標比較

3 討論

3.1PetCO2監測可減少PACU拔管后患者低氧血癥的發生 PACU內患者處于全身麻醉手術后蘇醒和自主呼吸功能逐漸恢復的初期，由于手術和殘余麻醉藥物等因素的影響，其維持自主呼吸及氣道通暢的能力尚未完全恢復，尤其是在拔除氣管導管后，失去了人工氣道的支持，易發生低氧血癥。對照組患者在持續單孔鼻導管吸氧3 L/min的情況下，低氧血癥發生率為13.13%，處于較高水平，與王樹欣等[4]的研究結果類似。脈搏血氧飽和度是檢測低氧血癥的傳統指標，但它不是最早直接發現潛在致命氣道問題的指標，因為缺氧是較晚才出現的氣道問題[13]。在持續吸氧條件下，通氣不足的患者血氧飽和度仍可以正常，在血氧飽和度低于0.90之前，患者可能存在因通氣不足而導致的嚴重高碳酸血癥和二氧化碳麻醉的風險[14]。可見僅憑血氧飽和度很難及時發現輕度的呼吸抑制或氣道阻塞等氣道問題。PetCO2監測是無創的監測方法，可以反映患者直接和即時的通氣情況，實現了對血氧飽和度的補充監測[15]。通過旁流式PetCO2監測儀對拔除氣管導管后自主呼吸患者通氣情況監測的準確性和有效性已經得到證實[9]。根據實時的PetCO2數值和波形，可以掌握患者肺通氣狀態，并能鑒別通氣不足的原因[16]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組蘇醒期發生低氧血癥的狀況顯著改善(P<0.05)。值得注意的是，使用旁流式PetCO2監測時，采樣管扭曲或分泌物堵塞均可影響監測的連續性，另外注意將采樣口置于合適的位置并妥善固定，以避免采樣室吸入室內空氣影響測定結果的準確性。

3.2PetCO2監測可提高呼吸異常事件的檢出率并縮短蘇醒時間 本研究結果顯示，通過PetCO2監測，觀察組呼吸暫停檢出率顯著高于對照組(P<0.01)。在麻醉后蘇醒期確認患者呼吸道梗阻尤其是部分梗阻對護士臨床經驗要求較高，上呼吸道梗阻并不是通氣不足的唯一誘因，臨床上僅憑呼吸頻率無法評估通氣效率。即使在理想的護患比為1∶1的工作環境中，有經驗的麻醉科護士也不能可靠地監測到呼吸暫停等呼吸異常事件[14]。目前，PACU常規監測通過觀察胸廓起伏和血氧飽和度很難發現早期低通氣和呼吸暫停，由于各種原因無法及時喚醒患者增加通氣是造成蘇醒期患者高碳酸血癥的主要原因之一。當患者出現呼吸暫停或呼吸道梗阻等情況時，PetCO2波形和數值即刻發生變化，基于PetCO2監測麻醉科護士可以早期發現通氣參數的改變，及時喚醒患者并囑其深呼吸；若呼吸和意識仍未恢復，可緊急呼吸球囊面罩加壓給氧進行呼吸支持。同時PetCO2與動脈血二氧化碳分壓有很好的一致性，能持續動態地反映動脈血二氧化碳分壓的變化[8，15]。本研究結果顯示，觀察組高碳酸血癥檢出率顯著高于對照組(P<0.05)，觀察組發生嚴重呼吸事件需要面罩加壓給氧處理的比例顯著降低(P<0.05)。由此可見，PetCO2監測可及時發現并處理早期出現的呼吸異常事件，防止病情進一步惡化，更好地保證患者蘇醒期的安全。觀察組蘇醒時間顯著縮短(P<0.05)，分析其原因，及時的干預可以促進患者自主呼吸功能恢復，減少呼吸相關并發癥的發生，從而縮短蘇醒時間，提高工作效率。

4 小結

對全身麻醉后蘇醒期拔除氣管插管的患者，實施PetCO2監測可有效彌補血氧飽和度監測的滯后性，提高麻醉后蘇醒期患者呼吸暫停、高碳酸血癥等呼吸異常事件的檢出率，降低低氧血癥的發生率，提高麻醉蘇醒的安全性并縮短蘇醒時間。