手術(shù)科室靜脈血栓栓塞癥高危患者預(yù)防體驗與需求的質(zhì)性研究

王翠，孫月榮，韓麗，谷如婷，祝凱

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromembolism,VTE)是指血液在深靜脈內(nèi)的不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，包括深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)，是外科手術(shù)后早期并發(fā)癥之一[1]。VTE發(fā)病無前兆，致死、致殘率高，現(xiàn)已成為圍手術(shù)期患者非預(yù)期死亡的主要原因。VTE是一種嚴(yán)重但可預(yù)防的住院并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，對VTE高風(fēng)險患者實施有效預(yù)防措施可以使VTE發(fā)生率下降30%～80%[2]，但在VTE預(yù)防實施過程中普遍存在患者依從性差，預(yù)防措施落實率低等情況[3]。因此，了解手術(shù)科室VTE高危患者在VTE預(yù)防過程中的障礙因素和個體需求，改進(jìn)預(yù)防措施和流程，提高患者依從性具有重要意義。本研究從患者視角出發(fā)，對手術(shù)科室VTE高危患者進(jìn)行訪談，了解患者VTE預(yù)防體驗及需求，為改進(jìn)預(yù)防措施和流程、制訂有針對性的個體化預(yù)防方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣方法，選取2021年5～8月青島市某三甲醫(yī)院手術(shù)科室VTE高危患者進(jìn)行訪談。本研究獲得研究對象的知情同意及醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審核編號：QYT-YWZLL26233)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②Caprini血栓風(fēng)險評估得分≥5分[4]；③神志清楚，溝通交流正常；④自愿參加且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重慢性疾病；②既往精神疾病史。訪談對象樣本量依據(jù)信息“飽和”而終止收集。最終訪談20例患者，依次編碼為A～T。其中男10例，女10例；年齡26～75(52.85±14.9)歲。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 根據(jù)研究目的查閱文獻(xiàn)，課題小組初步擬定訪談提綱，對3例患者進(jìn)行預(yù)訪談后，根據(jù)訪談結(jié)果對訪談提綱進(jìn)行調(diào)整，形成正式訪談提綱：①您對VTE預(yù)防了解多少？了解的來源和途徑有哪些？②目前您是怎樣預(yù)防VTE的？醫(yī)護(hù)人員實際為您提供了哪些幫助？③預(yù)防VTE過程中您遇到哪些問題和困難？④您目前對VTE預(yù)防方面的需求？您希望從醫(yī)護(hù)人員處獲得哪些幫助？⑤出院后您在對VTE預(yù)防方面的需求有哪些？您希望通過哪種形式獲得幫助？

1.2.2資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談收集資料。訪談地點選擇安靜的病房或病區(qū)示教室，向患者解釋研究的目的、意義和內(nèi)容。就錄音等問題征得患者同意，承諾信息保密并簽署知情同意書。訪談過程中仔細(xì)傾聽，觀察和記錄患者的情緒、表情和動作，使用反問、追溯、復(fù)述和回應(yīng)等訪談技術(shù)，獲取其最真實的感受,依據(jù)訪談現(xiàn)場情境適時調(diào)整提問的方式及順序。每例患者訪談時間為20～30 min。

1.2.3資料分析方法 訪談24 h內(nèi)由2名研究者將所有錄音逐字轉(zhuǎn)錄成Word文檔并復(fù)核，對資料進(jìn)行主題提取與歸納。采用Colaizzi 7步分析法[5]，借助Nvivo11.0軟件進(jìn)行分析。具體如下：①反復(fù)聆聽，詳細(xì)閱讀訪談資料；②逐句分析資料，提煉有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點匯集，形成主題雛形；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別和抽取出相似的觀點，構(gòu)建主題；⑦將分析結(jié)果返回研究對象處核實求證。

2 結(jié)果

2.1VTE高危患者預(yù)防體驗

2.1.1主題一：對VTE的低效型認(rèn)知 ①對VTE的認(rèn)知空白及錯誤：4名訪談?wù)咦≡呵皬奈绰犝f過VTE，10名訪談?wù)邔TE與腦血栓、急性心肌梗死等混淆。E:“我大哥得了腦血栓，走路一瘸一拐的。”N：“VTE是不是會導(dǎo)致心臟血管堵塞，挺危險的。”②對VTE風(fēng)險及表現(xiàn)認(rèn)知不足，并沒有給予特別重視。B：“我覺著沒啥事，自己挺健康的，不會得血栓。”G回憶說：“我父親20年前做手術(shù)時得了肺栓塞，當(dāng)時搶救過來了，他告訴我術(shù)后一定多活動，別讓血栓拴住。”當(dāng)訪談?wù)咦穯枺愀赣H的經(jīng)歷對您有什么影響？G:“就覺得他后來沒事了，沒再關(guān)注。”

2.1.2主題二：VTE預(yù)防經(jīng)驗的獲得不全面 部分訪談?wù)哂蠽TE預(yù)防經(jīng)驗，但其經(jīng)驗僅局限在知曉部分常規(guī)的預(yù)防措施。A：“之前在北京做過膝關(guān)節(jié)手術(shù)，預(yù)防就是術(shù)后多喝水稀釋血液，在床上做一些運(yùn)動，防止血液黏稠，要穿彈力襪，在這第1次見防血栓的襪子，之前那次手術(shù)沒穿過。”D:“我之前小腿有肌間血栓，之前得血栓就是因為不活動，后來就比較注意，打太極拳，晚上吃完飯出去散步，自己運(yùn)動得很好。”部分訪談?wù)呷朐汉笸ㄟ^病友才獲得經(jīng)驗，G:“肚皮上打的那個針，就是預(yù)防血液凝固的吧，我看病房里大家都打，也沒看誰得血栓，打針應(yīng)該就能預(yù)防了。”

2.1.3主題三：醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防VTE指導(dǎo)不一致 有6名訪談?wù)呙鞔_指出，在術(shù)后預(yù)防血栓的措施指導(dǎo)上，醫(yī)生和護(hù)士意見不一致。N：“護(hù)士告訴我多下床活動；醫(yī)生告訴我少下床活動，下地時間長容易腿腫。”G：“護(hù)士告訴我要穿彈力襪，醫(yī)生說穿不穿都行。”Q稍帶抱怨地說：“醫(yī)生和護(hù)士說的有些地方不一樣，把我弄迷糊了。”訪談?wù)叻从吃诰唧w的VTE預(yù)防操作上，不同護(hù)士之間的指導(dǎo)也不一樣。T略帶疑惑地問：“護(hù)士指導(dǎo)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)嗎？我踝泵鍛煉時，一小時到底該動多少次？”F：“給我出院帶了2種預(yù)防血栓的藥，有的護(hù)士告訴我一塊吃，有的告訴我分開吃。”

2.1.4主題四：VTE預(yù)防存在多種障礙 ①癥狀困擾：持續(xù)癥狀困擾主要包括自身疾病的影響及術(shù)后疼痛，造成應(yīng)對無效，是VTE預(yù)防障礙的重要因素。C:“我剛做完手術(shù)，吐了很多，不敢喝太多水，太難受了。”Q:“有時候手術(shù)切口太疼了，就不想做了。”②治療困擾：皮下注射疼痛、彈力襪過緊、引流管等問題，成為VTE預(yù)防的阻礙因素。B:“那個針挺疼的，能改口服的嗎？”I：“這個襪子太緊了，穿起來挺費(fèi)勁，需要別人幫忙。”R：“剛做完手術(shù)出血比較多，帶引流管不太敢活動。”③個人因素：如記憶力及理解力的影響。I:“掃了床頭的二維碼，里面的防血栓的視頻看了一點，學(xué)了半天也學(xué)不會。”A提到：“護(hù)士說了很多，有些功能鍛煉老忘記做，還需要別人再提醒一下。”E:“唉，當(dāng)時剛做完手術(shù)，很緊張，心理素質(zhì)不行，有些東西沒有往腦子里進(jìn)。”④環(huán)境因素：包括天氣、工作、生活習(xí)慣及負(fù)性事件等影響。P:“我們老年人天暖和活動活動還行，天冷了，就窩在家里，不愿出門活動。”M:“家里有小外孫需要幫忙帶，等出院就得管孩子，一忙起來，哪顧得上自己的事。”S：“平時就不愛運(yùn)動，突然讓活動多還不太適應(yīng)。”

2.2VTE高危患者預(yù)防需求

2.2.1主題五：宣教方式多樣化的需求 訪談中訪談?wù)呦Ｍ痰姆绞侥軌蚨鄻踊岣邔W(xué)習(xí)興趣，更有利于記憶。B:“你們說的我有時候記不住，通過小手冊或手機(jī)能看到圖文并茂的材料照著鍛煉就好了，家屬也可以跟著看看。”T:“現(xiàn)在流行抖音，如果做成那種短視頻的形式，比較有趣味性，與時俱進(jìn)。”G：“最好能研究個體操視頻啥的，能跟著做最好了。”

2.2.2主題六：及時解決困難的需求 訪談?wù)呦Ｍ≡浩陂g在預(yù)防血栓方面的問題和困擾能夠得到及時解決，能減少不安和焦慮。F:“你們平時太忙了，對于血栓不明白的也不好意思問，真希望能像今天這樣多聊聊。”M:“你們說讓下床活動，可我刀口痛，下床走不了兩圈就受不了，我很著急，想知道有沒有別的替代方法。”H:“我希望在預(yù)防血栓過程中遇到困難時你們能及時幫我解決，時間越久，我越緊張，生怕出意外。”

2.2.3主題七：出院后獲得信息資源及社會支持的需求 ①信息支持的需求:患者出院后獲取有效信息的途徑較少，因此希望出院后能夠繼續(xù)獲得信息支持。K:“出院后孩子要上班，沒時間管我，希望遇到不清楚的情況，可以及時跟你們聯(lián)系。”O(jiān):“出院后有一些預(yù)防知識推送、提醒會更好。”T:“現(xiàn)在通過微信或公眾號看也比較方便，如果有App可以互動就更好了，包括平時在家吃什么，要注意什么，怎么確定有沒有血栓等，省去來醫(yī)院咨詢的麻煩。”②社會支持的需求：很多患者，尤其老年人，出院后希望得到社會支持，主要為家庭支持。B:“我年齡大了腦子不好用，吃藥什么的，都是孩子幫忙想著，一不提醒就總忘，最好你們給他講講。”P:“出院后的指導(dǎo)可以讓我老伴跟我一起了解，她比較細(xì)心，這次住院全靠她了。”

3 討論

3.1改進(jìn)和完善健康教育體系，增強(qiáng)VTE高危患者對VTE相關(guān)知識的儲備 本研究結(jié)果顯示，VTE高危患者對VTE相關(guān)知識缺乏了解，預(yù)防經(jīng)驗不足，忽視VTE預(yù)防的重要性，導(dǎo)致對VTE的危險性及表現(xiàn)認(rèn)知不足，這與Apenteng等[6]研究結(jié)果一致。同時，部分患者反映在術(shù)后才開始接受VTE預(yù)防宣教和預(yù)防措施的實施，這與王曉杰等[7]研究結(jié)果一致，術(shù)前為VTE預(yù)防的薄弱環(huán)節(jié)。訪談中患者表達(dá)了積極學(xué)習(xí)VTE相關(guān)知識的意愿，并希望醫(yī)護(hù)人員提供多樣化、易理解的宣教內(nèi)容。根據(jù)患者對VTE預(yù)防知識獲取的體驗和需求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)改進(jìn)和完善健康教育體系，將VTE預(yù)防宣教關(guān)口前移，并可借鑒趙家義等[8]采用的“SHOW”宣教模式，通過視頻、語音、圖文等多種形式展示VTE相關(guān)知識，針對患者預(yù)防過程中的問題及時溝通，提高患者對VTE相關(guān)疾病管理知識的儲備。

3.2組建VTE防治團(tuán)隊，并制訂規(guī)范化VTE預(yù)防流程 本研究發(fā)現(xiàn)，患者VTE預(yù)防過程中存在許多障礙因素，其中包括醫(yī)護(hù)人員之間干預(yù)理念、措施不統(tǒng)一，以及患者預(yù)防過程中無法得到及時解決的各種困擾。進(jìn)一步分析原因，一是護(hù)理人員的VTE預(yù)防行為水平相對較低，護(hù)理人員因繁忙的工作，真正用于VTE預(yù)防措施實施和教育的時間較少，這與周愛霞等[9]研究結(jié)果一致。二是醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通協(xié)作，預(yù)防流程不規(guī)范，預(yù)防措施不細(xì)化。因此,為去除患者VTE預(yù)防過程中的障礙因素，滿足患者及時解決困難的需求，應(yīng)提高護(hù)理人員VTE的預(yù)防行為水平，加強(qiáng)落實預(yù)防行為。另外，可采用醫(yī)護(hù)一體化模式[10]組建醫(yī)護(hù)協(xié)作的VTE防治團(tuán)隊，醫(yī)護(hù)共同制訂規(guī)范的VTE預(yù)防流程，細(xì)化、量化預(yù)防措施[11]。de Silva等[12]研究發(fā)現(xiàn)，組建醫(yī)護(hù)協(xié)同的血栓預(yù)防團(tuán)隊，可提高VTE高危患者對圍手術(shù)期VTE預(yù)防的依從性。

3.3完善和發(fā)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，為患者提供出院后的信息資源支持和社會支持 VTE管理是一個動態(tài)、連續(xù)的過程。研究表明，患者出院后的1.0～1.5個月發(fā)生VTE的概率可能增加，需要全程跟進(jìn)和干預(yù)[13]。開展術(shù)后VTE預(yù)防的延續(xù)護(hù)理，可顯著提高患者抗凝治療依從性和抗凝達(dá)標(biāo)率[14]，提供院外信息資源是延續(xù)性護(hù)理的重要組成部分。通過訪談了解到，患者院外獲取VTE相關(guān)知識的途徑單一，缺乏信息資源支持，同時患者表示更相信專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的信息。因此，醫(yī)護(hù)人員可探討建立移動醫(yī)療平臺，內(nèi)容涵蓋醫(yī)生處方、飲食指導(dǎo)、預(yù)防鍛煉視頻、VTE教育課程等模塊，并可通過平臺實現(xiàn)與患者的云互動，利用專業(yè)優(yōu)勢結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源為出院后患者提供信息支持。

此外，訪談中患者表達(dá)了出院后的各種擔(dān)心和憂慮，希望得到良好的社會支持，而良好的社會支持對患者的身心健康起積極作用[15]。社會支持中，家庭支持尤為重要，因為VTE預(yù)防的正確實施，均與患者及家屬對預(yù)防的依從性有直接關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員在延續(xù)護(hù)理過程中應(yīng)鼓勵家屬關(guān)注患者VTE預(yù)防計劃的落實，在用藥提醒、鍛煉督促、安慰鼓勵等方面發(fā)揮積極作用。患者同樣需要向家屬及時表達(dá)自身感受和需求，從家人處感知支持的力量，從而減少焦慮和增強(qiáng)預(yù)防信心。有研究表明，與有類似經(jīng)歷的人分享信息，可以獲取動力及鼓勵[16]，醫(yī)護(hù)人員可組織患者通過社交平臺與病友交流，利用同伴教育幫助其建立良好的社交行為，滿足其社會支持的需求。

綜上所述，VTE高危患者對VTE相關(guān)知識掌握不足，存在與醫(yī)護(hù)、個人相關(guān)的預(yù)防障礙因素，同時有預(yù)防宣教多樣化、及時獲得幫助、出院后獲得信息資源和社會支持等多方面的需求。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)改進(jìn)VTE預(yù)防教育體系，發(fā)揮醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)動作用，共同規(guī)范VTE預(yù)防流程，進(jìn)一步完善延續(xù)護(hù)理服務(wù)，在全程化管理體系作用下，提高患者VTE預(yù)防依從性和預(yù)防措施落實率，減少VTE發(fā)生。