預防圍手術期給藥錯誤的最佳證據總結

陳秀文，賀吉群，林莉，閆曉晨，陶子榮

給藥錯誤是指在處方正確的情況下，給藥環節發生偏離醫囑或處方內容而造成的用藥錯誤[1]。2021年世界衛生組織指出，給藥錯誤是造成患者傷害的主要原因，全球范圍內每年與藥物錯誤相關的成本約為420億美元[2]。而圍手術期用藥安全面臨著更嚴峻的挑戰。越來越多的證據表明，在患者整個住院周期中，圍手術期給藥錯誤最為常見，發生率高達26%，每1例手術或每20次給藥中即有1次給藥錯誤發生，且近1/3的給藥錯誤對患者造成傷害[3-5]。與病房不同，圍手術期給藥通常會省略一些安全檢查的步驟，如缺乏特定藥物給藥前的藥房審批、給藥時的多項護理檢查[4]。此外，圍手術期緊急搶救頻繁，口頭醫囑較多，手術室高壓力、快節奏、緊張的工作環境均可增加給藥錯誤的發生，加重對患者結局的影響，導致傷害、殘疾，甚至死亡[4,6-12]。近年來，國內外陸續發表了相關專家共識[13-15]，對預防圍手術期給藥錯誤提供了一些推薦意見，但其證據質量尚待考證。本研究系統檢索國內外預防圍手術期給藥錯誤的最佳證據，旨為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1證據檢索 按照循證資源6S模型[16-17]從上向下的原則計算機檢索圍手術期給藥錯誤相關的指南、證據總結、臨床決策、最佳實踐、推薦實踐、專家共識及系統評價。檢索的數據庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家臨床醫學研究所(NICE)、美國國立臨床診療指南數據庫(NGC)、圍手術期注冊護士協會(AORN)、Cochrane Library、JBI Library、PubMed、中國知網、萬方數據庫、醫脈通等；檢索的專業學會網址有美國國家藥品信息中心(NMIC)、安全用藥實踐研究所(ISMP)、美國衛生系統藥師學會(ASHP)、美國醫師醫藥責任協會(PCRM)、英國皇家醫藥學會(RSMP)、加拿大醫院藥師協會(CPhA)、澳大利亞和新西蘭麻醉師學院(ANZCA)、中國藥師協會、中國藥理學會、中國藥學會。在指南網和專業學會網站檢索時，英文檢索詞為“perioperative，intraope-rative，preoperative，pos-toperative，operative，operating rooms” “medication errors，medication reconciliation，administration errors，dispensing error，medication management，drug management，drug safety”；中文檢索詞為“圍手術期，術前，術中，術后，麻醉”“給藥錯誤，給藥安全，用藥錯誤，用藥安全，藥物管理”。在數據庫檢索時，增加英文檢索詞“guideline，consensus，evidence summary，clinical practice，best practice，recommended practice，systematic review，meta ”，增加中文檢索詞“指南，專家共識，證據總結，臨床決策，最佳實踐，推薦實踐，系統評價，系統綜述，薈萃分析，meta分析”。檢索時限為建庫至2021年4月30日。

1.2納入和排除標準 納入標準：國內外公開發表的臨床決策、指南、專家共識、證據總結、最佳實踐、推薦實踐及系統評價；涉及圍手術期用藥錯誤預防及管理的相關內容；結局指標為給藥錯誤發生情況；發表語言為中文或英文。排除標準：已被更新的指南；指南的翻譯版及述評；已被指南采納的系統評價；摘要、草案、計劃書以及未通過文獻質量評價的研究。

1.3文獻篩選及質量評價 由2名護理學全日制碩士研究生(均獲得澳大利亞JBI循證護理培訓結業證書和復旦大學循證護理培訓結業證書)根據文獻納入和排除標準，獨立對文獻進行篩選和評價，并交叉核對。意見沖突時由本校循證實踐中心進行裁決，該中心由2名具有博士學位的循證護理專家和6名循證核心成員組成。當不同文獻的證據有沖突時，本研究遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先的納入原則；當證據內容相同或相互補充時，根據證據的邏輯關系將證據合并成一個證據體。

1.4質量評價標準 指南采用AGREE Ⅱ[18]進行質量評價；系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心系統評價工具(2016版)進行評價；專家意見或共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識的質量評價工具(2016版)[19]進行評價；臨床決策、證據總結的質量評價通過追溯所提取條目相對應的原始研究，并依據原始研究的文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。

1.5證據推薦級別 根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心2014版證據推薦級別系統[20]對納入最佳證據的原始文獻進行level 1～5證據分級(level 1 為最高級別，level 5 為最低級別)，研究設計越嚴謹，證據等級越高。召開專家論證會對證據綜合的合理性及證據的推薦級別進行判斷，專家根據證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性及經濟性確定證據的推薦級別，分為 A 級推薦(強推薦)和 B 級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 本研究共納入19篇文獻，其中指南9篇[14, 21-28]，系統評價4篇[29-32]，專家共識4篇[15, 33-35]，證據總結2篇[36-37]，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的文獻質量評價結果 共納入9篇指南[14，21-28]，除1篇指南[21]為A外，其余均為B。

2.2.2系統評價的文獻質量評價結果 本研究3篇系統評價[30-32]其質量評價結果的所有條目均為“是”；另外1篇系統評價[29]除條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”的質量評價結果為“不清楚”，其余條目均為“是”。4篇系統評價的研究設計較完整，整體質量較高。

2.2.3專家共識的文獻質量評價結果 見表2。

表2 4篇專家共識的方法學質量評價結果

2.2.4證據總結的文獻質量評價結果 納入的2篇證據總結[36-37]來源于UpToDate，提取的證據主要來源于1篇指南[14]、2篇專家共識[15,33]、2篇隨機對照試驗[38-39]、1篇前瞻性隊列研究[40]。其中指南[14]和專家共識[15,33]與本研究納入的研究重復，2篇隨機對照試驗[38-39]的文獻質量應用JBI隨機對照試驗評價工具對其進行評價，各條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量較高，準予納入；1篇前瞻性隊列研究應用JBI隨機對照試驗隊列研究評價工具[41]對其進行評價，結果顯示，除條目5“是否采取措施控制了混雜因素”的評價結果為“不清楚”和條目6“是否描述在暴露或研究開始時，研究對象未出現觀察結局”的評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”，研究設計較完整，整體質量較高。

2.3最佳證據總結 對最終納入的19篇文獻進行內容提取，共獲得相關證據118條；再通過對證據的綜合、評價和分級，嚴格遴選、合并與整理，得到證據71條；再將以上證據及證據來源以PPT形式呈現于專家論證會，專家根據證據的質量及可行性、適宜性、臨床意義與有效性進行評價，刪除不符合我國臨床應用的證據3條，并確定推薦級別，最終獲得證據68條，主要涉及藥物采購及存儲、藥物審查、高危藥物/受管制藥物、用藥流程、轉運交接、醫囑管理、給藥錯誤監測、標準化標簽、臨床決策支持、患者決策輔助、流程制度、安全文化、多學科合作、質量改進和教育與培訓15個方面，見表3。

表3 預防圍手術期給藥錯誤的最佳證據

3 討論

3.1本研究的最佳證據形成過程具有科學性 本研究基于循證方法學，根據“6S模型”[17]全面檢索了數據庫、指南網以及專業學會網站預防圍手術期給藥錯誤的相關文獻，經過嚴格篩選，提取高質量、充分聚焦且科學可靠的證據。召開專家論證會對證據綜合的合理性及證據的推薦級別進行判斷，將證據的利弊與臨床實踐經驗充分結合，提高了本證據總結的臨床適用性。整個過程嚴格遵守循證護理學的原則，保證了最佳證據的科學性。

3.2本證據總結內容豐富、實用，可為臨床實踐提供系統指導 本研究從藥物采購及存儲、藥物審查、高危藥物/受管制藥物、用藥流程、轉運交接、醫囑管理、給藥錯誤檢測、標準化標簽、臨床決策支持、患者決策輔助、流程制度、安全文化、多學科合作、質量改進和教育與培訓15個方面對預防圍手術期給藥錯誤進行了系統、全面的總結。

藥物采購及存儲的7條證據從采購政策、藥品標簽和包裝、特殊藥品采購、藥品抽屜和工作空間、檢查制度等預防措施進行了總結，可為進一步規范圍手術期藥品使用管理，推進藥品劑型、規格、包裝標準化提供較為全面的借鑒。藥物審查的4條證據梳理了結構化藥物審查的對象、人員資質要求及開展過程中的注意事項等，藥物審查對預防圍術期給藥錯誤具有重要意義[23]。高危藥物/受管制藥物的4條證據明確了成人和兒童圍手術期給藥錯誤的常見藥物，并強調了風險評估的重要性，但尚未檢索到關于評估工具的證據，后續研究可深入特異性評估工具的開發。用藥流程的10條證據從開藥、發藥、配藥、給藥、身份核對、劑量計算、監測等總結了預防圍手術期給藥錯誤動態、全面的措施，建議開展干預性研究來探索和驗證。轉運交接的5條證據強調了圍手術期藥物的標準化規范交接，目前轉運交接推薦清單大多是參考SBAR(S: situation，患者目前的狀況；B: background，患者的手術信息；A: assessment，可能出現的問題；R:recommendation，推薦的患者管理措施標準來制定)標準來制定，暫無全面的圍術期藥物交接清單，因此，證據應用過程中可結合臨床實際情況制定清單，我們未來研究也將朝這方向發展。

醫囑管理的2條證據總結了醫囑的書寫要求和規范執行，可促進醫院的科學化、制度化、規范化管理。給藥錯誤檢測的2條證據明確了圍術期常見的給藥錯誤類型和檢測方法，有助于醫療機構發現、分析和改進給藥錯誤相關的不良事件；自愿報告、計算機化監督、病歷回顧和直接觀察為檢測給藥錯誤的常用方法，每種方法都有其優缺點，目前尚缺乏檢測藥物不良事件的金標準，各醫療機構可根據安全文化特點選擇檢測方法。針對標準化標簽的相關證據，多篇納入文獻提出的推薦意見明確一致，且在臨床廣泛應用，均表明藥品標簽錯誤是導致圍手術期用藥錯誤最常見的原因，管理人員應推進標準化標簽的執行。臨床決策支持的7條證據推薦臨床決策支持系統在臨床的應用，隨著互聯網、大數據、人工智能的推進，臨床數據呈爆炸式增長，基于人工智能的臨床決策支持系統被認為是改善患者就醫質量和提高醫務人員工作效率的有效工具，整合術中給藥、實時生命體征和患者電子病歷的臨床決策支持系統，可為麻醉醫生提供實時決策支持。患者決策輔助的3條證據鼓勵患者參與用藥決策及用藥安全管理，提高患者醫療決策認知能力和自主決策權。

流程制度是規范行為的準繩，本研究總結了4條預防圍術期用藥錯誤相關的流程制度，可為管理者制定并落實相應的流程制度提高借鑒。我國臨床中現行的用藥安全流程制度的缺陷之一在于缺乏對流程制度的效果評價。因此，管理者可將流程制度在臨床進行試點干預，以評價其效果，并根據評價效果，對其進行修改和完善。安全文化的3條證據強調非懲罰性的安全文化氛圍，鼓勵給藥錯誤不良事件的報告，以識別和糾正機構內部的漏洞；所有醫院都應有不良事件報告系統，并保護不良事件報告者的隱私，建立結構化的機制及時審查報告和制訂行動計劃，以確保改進計劃的實施。此外，建議多學科合作，鼓勵外科醫生、麻醉醫生、護士及藥劑師的良好溝通，并尋求全科醫生、藥劑師、醫務科等其他學科專業人員的建議，加大臨床藥學支持力度。最后，質量改進、教育與培訓兩大方面從管理角度強調了規范化的質量管理及培訓體系對圍手術期給藥錯誤的預防具有重要意義，護理管理者應以國內外調查研究為基礎，依據指南推薦意見，制訂質量管理與培訓方案。

4 小結

本研究總結預防圍手術期給藥錯誤的最佳證據，內容豐富，為臨床管理者改善相關工作流程、制度和培訓方案提供了循證依據，對促進圍手術期給藥安全、提高醫療質量具有一定的指導意義。但由于本研究納入研究大多為外文文獻，考慮到醫療資源、文化環境、種族、人群等差異，建議在證據應用時充分結合實踐醫院的醫療環境、安全目標、臨床情境、患者意愿、經濟基礎等針對性地選用證據，制訂本土化的管理方案，從而降低圍手術期給藥錯誤的發生率，提高醫療安全。