醫藥價格綜合改革對公立醫院醫療收入總額及結構的影響

李曉燕

（龍巖市中醫院 龍巖 364000）

結構調整以及總量控制是醫療改革的基本原則，藥品“零加成”可實現醫護人員技術勞務價值的提升，也可使政府財政投入補償增加，將醫院的人均費用維持在穩定的水平[1]。本文回顧性分析了龍巖市某三甲醫院（下文簡稱L 醫院）醫藥價格綜合改革前后的醫療總收入及收入結構的變化，探究公立醫院在醫藥價格綜合改革背景下的運營策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經L 醫院允許，資料均來自于衛健委官網、醫院財務系統等，數據來源可靠。研究將L 醫院實施醫藥價格綜合改革前（2017年—2018 年）的醫療收入情況作為對照組資料，實施醫藥價格綜合改革后（2019 年—2020 年）的醫療收入情況作為研究組資料。

1.2 方法

本研究以因素連環替代法對住院人數、門診人數、單次門診/住院費用均值對住院收入以及門診收入的影響進行分析。同時，利用結構變動度分析法對醫療收入各構成因素的特征及變化趨勢進行分析，主要包括4 個指標，即增長貢獻率、結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率。

1.3 觀察指標

觀察指標包括醫藥價格綜合改革前后的醫療收入總額、組成收入總額的各結構及其變化情況。

增長/減少率=（改革后收入－改革前收入）÷改革前收入×100%。

增長貢獻率=某一部分的增長量÷總增長量×100%。

結構變動值表示構成總額的某個結構占總額的百分比在某一時間段的末期值與初期值的差，即（某一部分的末期值÷總的末期值－某一部分的初期值÷總的初期值）×100%。

結構變動度表示各個部分的結構變動值的絕對值之和，即∑Xi，i=|部分（1,2,3…n）末期值÷總的末期值－部分（1,2,3…n）初期值÷總的初期值|。

結構變動貢獻率表示各個結構變動度的絕對值在總的結構變動度中的比重，即（|部分（1,2,3…n）末期值÷總的末期值－部分（1,2,3…n）初期值÷總的初期值|）÷∑Xi。

2 結果

2.1 改革前后醫院醫療收入情況

該院在實施藥品“零加成”改革后，研究組的醫療收入總額較對照組同比增加26.23%；在收入結構方面，研究組門診收入較對照組同比增長16.43%，住院收入較對照組同比增長29.24%。門診人數和住院人數的增長較快（見表1）。

表1 改革前后醫院醫療收入情況

2.2 改革前后患者數量與單次診費均值對門診及住院收入增長貢獻率情況

改革后患者數量對門診收入增長的貢獻率由80.50% 增長至92.68%，對住院收入增長的貢獻率 由65.00% 增 長 至77.00%。 單次診費均值對門診收入增長的貢獻率由19.50%降低至7.32%，對住院收入增長的貢獻率由35.00%降低至23.00%（見表2、表3）。醫藥價格實施綜合改革之后，醫院運營情況整體平穩，患者數量增加，單次診費下降，總體收入有所增加。

表2 改革前患者數量與單次診費均值對門診及住院收入增長貢獻率（萬元）

表3 改革后患者數量與單次診費均值對門診及住院收入增長貢獻率（萬元）

2.3 改革前后各收入在門診及住院收入構成占比情況

藥品收入在門診和住院收入中的結構變動度最大，結構變動值分別為-4.68 和-6.13 個百分點。在門診收入結構變動中，藥品、化驗、檢查、手術收入是主要影響因素。在住院收入結構變動中，藥品、治療、手術、護理收入是主要影響因素（見表4、表5）。

表4 改革前后各收入在門診收入構成占比情況（%）

表5 改革前后各收入在住院收入構成占比情況（%）

3 存在問題

3.1 取消藥品加成收入的彌補模式差異大

取消醫藥加成收入的彌補辦法主要有三種模式：一是價格平移模式，如浙江省對醫療服務價格進行調整，使其彌補占比為90%，醫院消化10%；二是撥款協作模式，如安徽省醫療服務價值彌補占比為75%，剩余25%為財政補償；三是政府財政投入模式，如青海省省級財政進行100%補助[2]。在全國范圍內，不同的三甲公立醫院調整醫療服務價格彌補藥品加成收入的模式差異較大，從總體上看，藥品收入占比較低的專科醫院（如口腔醫院）有著較高的彌補率，藥品收入高的醫院（如中醫院）有著較低的彌補率。

3.2 財政補助機制有待完善

全國某些公立醫院實際收到的補助金額小于財政應補償金額，補助機制不完善。隨著老齡化加劇，財政補助缺口會越來越大，該機制是否能長期存在，并不確定[3]。

3.3 醫院運營壓力增大

藥品加成收入被取消之后，藥劑科由利潤部門轉為成本部門，除卻藥品本身的成本，其他成本如運輸成本等只能通過別的渠道填補，加大了院方運營成本。此外，醫療服務價值提升增加了醫院對醫保基金的依賴程度，而醫療保險拒付及回款周期過長的情況，限制了醫院現金流[4]。

4 建議

4.1 全方位提高醫療服務能力和運營管理能力

一是提升醫療服務質量，避免不合理的費用增長，如開展日間手術，縮短患者住院時間。同時，規范醫療行為，保證用藥、治療、檢查的合理性，加強藥物監管，尤其是抗生素類藥物，定期檢查藥品使用情況，對不合理用藥者通報批評。加強臨床路徑管理，將藥學服務、檢查等歸入到臨床路徑管理中，加強醫療質量安全管理，調整醫院的收入渠道，做到醫院長期穩定的發展。二是健全成本管理，推行現代化管理制度，開展科室、病床、病種等成本核算，健全成本管理系統，實行精細化管理。在大數據基礎上建立薪資制度，合理分配薪資[5]，調動醫務人員的積極性和主動性。三是優化業務流程，提升就醫體驗，通過預約服務提高醫院接診能力，推進患者預約診療制度，實施互聯網+醫療服務，利用信息化的手段，開展微信掛號、微信支付等功能，推送檢驗結果查詢，提高就醫體驗。四是加強醫聯體建設，建立健全醫療聯合體定期交流，轉診等流程，推動構建分級診療制度。

4.2 全面落實政府投入責任和調控責任

一是增加財政配套資金，健全財政補償機制，緩解公立醫院運營壓力，對公立醫院改革情況進行考核，公開政府補償分配情況。持續開展醫院綜合改革效果評價考核工作，披露政府補償分配政策。二是強化“三醫聯動”，同步進行醫療服務價格與醫保政策的調整，調增的醫療服務價格部分可納入醫保支付范圍，推行按人頭或按床日等付費形式[6]。三是深化醫療服務價格改革，促進醫療新技術應用，擴大按照病種收費，按照服務單元收費的范圍與數量，加快審核新增醫療服務價格項目，促進醫療技術應用。

綜上所述，醫藥價格實施綜合改革之后，醫院運營情況整體平穩，醫療收入結構在改革后有所優化。受數據限制，本次研究存在不足之處，未來將充分考慮其他因素，進一步研究。