三方聯審工作模式用于醫保特殊藥品管理的成效分析
——以陜西省某三甲醫院為例

李 亞 謝 姣 楊乾婷 史 蕾 盧 剛 曹 婷 張淑群 張抗懷

（西安交通大學第二附屬醫院 西安 710004）

發生在醫保領域的違規醫療行為和欺詐騙保現象屢見不鮮。究其原因也復雜多樣，既有醫療服務提供方逐利動機的驅使，也有某些管控環節特別是醫療機構內部醫保管理薄弱甚至缺失所致。不論何種原因，違規行為和欺詐騙保都會給醫保基金安全使用造成損失，因違規而導致的醫保拒付也會使違規者適得其反。因此，加強醫保基金使用監管應該成為醫保部門和醫療機構的共同責任。近年來，醫保系統的監管力度空前加大了，醫療機構也應與時俱進，加強內部醫保管理，創新院端監管機制。本研究以陜西省某三甲醫院（以下簡稱X 醫院）為例，探討醫院內部建立“醫師—藥師—醫保”三方聯審工作模式用于醫保特殊藥品（以下簡稱特藥）的管理成效，為醫療機構醫保精細化管理提供參考。

1 三方聯審工作模式介紹

1.1 人員構成

在醫院醫務部領導下，三方聯審工作由醫保辦、藥學部、信息科等組織實施。醫保人員7 名，其中6 名負責辦理特藥報銷相關工作，1名為聯絡員，負責業務溝通與培訓等。藥師5 名，均具有3 年以上藥學工作經驗，主要負責數據庫規則制定、特藥前置審核等。信息網絡人員1 名，負責基礎數據維護。

1.2 工作框架

三方聯審工作框架從功能上分為“硬件”和“軟件”兩部分。“硬件”部分為集成在電子病歷、醫院信息系統（HIS）等內部的生產系統，如智能提醒系統、智能攔截等。“軟件”部分是以醫務部、醫保辦、藥學部、信息部等為核心的管理系統，職能包括數據庫規則制定、數據維護、內部審核等（見圖1）。

圖1 三方聯審工作框架

1.3 工作流程

三方聯審工作模式即由臨床醫師、藥師、醫保人員三方共同參與醫保藥品的審核。醫師在開具醫囑時即有明確的醫保規則提示信息作為預警，醫師預判后，可選擇“自費使用”，保存后醫囑即為“核實”狀態；也可選擇“進入藥師審核流程”，此時醫囑為“待審核”狀態，之后由藥師審核用藥的合理性及醫保報銷適應性，再由醫保辦收集報銷材料上傳至社保中心，審核通過后，醫囑轉為“核實”狀態（見圖2）。

圖2 三方聯審工作模式

2 三方聯審工作成效

2.1 審核端口前移，避免違規行為發生

2019 年11 月，X 醫院特藥三方聯審工作模式啟動。截至2021年5 月，X 醫院審核特藥24830 例次，4652 人次，平均每位患者申請5.3 次，三方聯審通過率為82%。經藥師審核后，發現申報材料不全623 人次，超醫保限定條件211 人次，涉及違規金額1200 余萬元。超醫保適應癥用藥中，頻次較高的藥物包括安羅替尼、重組人血小板生成素、吉非替尼等（見表1）。

表1 違反醫保規則用藥情況

疑似違反醫保規則用藥問題分為兩大類：第一類為“流程性問題”，如未開具特藥申請單、病例信息不完整等問題，三方聯審工作系統可使該類問題盡早被發現，并提示臨床醫師及時修改，提高患者就醫獲得感和滿意度。第二類為“超醫保限制條件用藥”問題，藥師發揮自身專業技術優勢，從合理用藥和醫保政策雙重角度對特藥進行審核，既優化患者的治療結果，又促進醫保基金的合理分配。

2.2 分類反饋信息，細化藥品限定條件

針對“符合醫保報銷政策但不符合臨床合理用藥”的醫囑信息，藥師梳理統計后反饋至醫務部、醫保辦等部門，反饋信息5次；針對“符合臨床合理用藥但不符合醫保報銷政策”的情況，醫保人員和藥學人員向臨床科室征集意見30 余次，結合臨床實際，對20 余種藥品的限定條件進行細化。同時，向省市醫保局反饋臨床專業意見10 條。

2.3 增強專業能力，促進政策落地執行

X 醫院醫保人員主要從事財務工作，在醫保結算和賬務處理方面有優勢，但由于不具備醫藥學知識，無法從合理用藥角度進行評估，在專業層面上與臨床醫生溝通存在障礙。三方聯審工作模式應用后，藥師既可以審查藥品醫保報銷的適宜性，又可以審核用藥的合理性。藥師作為第三方參與醫保藥品管理，成為醫師和醫保溝通的橋梁，促進了醫保政策的落地執行。

3 討論

在自查自糾過程中，發現導致政策落地難的主要原因是醫保限定條件與臨床合理用藥并非完全契合。

在醫保限定條件中，惡性腫瘤分期使用的是通俗分期方法，包括早期、中期、局晚期、晚期；而臨床常用的分期診斷方法是TNM（腫瘤淋巴結轉移）分期系統。如重組人血管內皮抑制素注射液的支付限定條件描述為“限晚期非小細胞肺癌患者”，并未對其用法用量進行說明。該藥品說明書中用法為靜脈給藥，并未批準其胸腔灌注給藥方式，而研究顯示重組人血管內皮抑制素胸腔灌注治療肺癌惡性胸腔積液具有一定臨床價值[2,3]，臨床胸腔灌注給藥情況常見。

我國藥品醫保報銷規則的制定主要依據藥品說明書，而超說明書用藥是國內外臨床普遍存在的現象。部分超說明書用藥的有效性和安全性已被大量的臨床實踐和循證證據證實，但由于藥品說明書更新往往滯后于臨床實踐，導致臨床合理用藥與醫保報銷產生沖突，患者最佳治療權益得不到保障。

在三方聯審中發現，符合醫保報銷政策但不符合臨床合理用藥的有34 人次。如Ⅳ期肺癌患者基因檢測 結 果 為EGFR L858R/T790M 基因雙突變時，根據醫保政策，患者可申請使用吉非替尼和奧希替尼；但從合理用藥角度，目前尚無吉非替尼和奧希替尼聯合使用的循證醫學證據，臨床不應機械按照適應癥用藥。符合臨床合理用藥但不符合醫保報銷政策的有177 人次。如吉非替尼醫保限定條件為“限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌”，但研究結果顯示，對于EGFR突變陽性、完全切除的病理Ⅱ-ⅢA期的非小細胞肺癌患者，與化療相比，吉非替尼顯著延長了中位無病生存期（18.0 月VS 28.7 月，HR=0.60，P=0.0054）[4]。NCCN（美國國立綜合癌癥網絡）及CSCO（中國臨床腫瘤學會）指南也推薦吉非替尼用于Ⅲ期EGFR 突變陽性非小細胞肺癌患者的輔助治療[5,6]。

4 完善建議

4.1 特藥審批流程亟待優化

X 醫院申請特藥的4652 人次中，623 人次因申報材料不全被拒審，占拒審人次的75%，與特藥申報流程繁瑣、申報材料復雜等有關。根據陜西省醫保政策，不同藥品所需申報材料不同，且不同醫保類型審批流程也不同。西安市職工及居民醫保在門診和住院均可審批，省異地就醫僅能住院審批。如何平衡“管得住”和“用得上”，完善審批流程，真正做到醫保基金合理分配，仍然是一個亟待解決的難題。

4.2 審核系統智能化水平有待提高

本研究中“醫師—藥師—醫保”三方聯審系統目前仍處于開發階段，主要以人工審核為主，存在覆蓋面窄、耗時耗力、易發生人為差錯等缺點。建立基于智能審核的醫保藥品精細化管理系統，才能實現醫保數據快速全面審核、醫療機構服務行為的有效全方位監控、對醫生診療用藥的有力監督。