強制基層首診制度下東莞市居民對基層首診的認知及就醫意愿分析

李夏麗 王 娜 賴仰洲 肖俊輝

（1廣東醫科大學人文與管理學院 東莞 523808；2廣東醫科大學衛生法制與政策研究所 東莞 523808）

建立分級診療制度是我國醫療衛生體制改革的重要環節，而基層首診是實現分級診療的基礎?；鶎邮自\是指患者在政策引導下，基于就近原則，優先到基層醫療機構由全科醫生進行常見病、多發病的診療，對超出基層醫療機構診療能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供向上轉診服務［1］。東莞市2008 年開始推行社區首診的分級診療模式，主要內容是：參加東莞市社會醫療保險的職工和居民，在患病時，除急診外，須先去簽約定點基層醫療機構就診及辦理轉診，若自行去上級醫院就診，發生的醫藥費用醫保不予報銷。這與其他城市推行的“居民可自行去任意一級醫療機構看病，只是在基層醫療機構的醫藥費用報銷率高于一般醫院”政策有明顯不同。本文就東莞市居民（本文指在東莞居住時間≥6 個月的常住居民）對基層首診相關制度的認知及就醫意愿調查分析，發現該制度存在的問題，為完善基層首診制度提供切實可行的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于東莞市8 個鎮（街道/園區）2020 年—2021 年居民的問卷調查結果。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象。本研究采用多階段抽樣方法，先按行政區域劃分，用簡單隨機抽樣法從33 個鎮（街道/園區）中選取8 個鎮（街道/園區），即松山湖園區、大朗鎮、大嶺山鎮、寮步鎮、莞城街道、東城街道、南城街道、黃江鎮。然后用方便抽樣法，選取居民進行問卷調查，共發放問卷350 份。剔除未能回收及無效問卷，有效問卷為327 份，有效率為 93.43 % 。

1.2.2 問卷設計。本調查采用問卷調查法，在文獻研究的基礎上，根據研究目的，咨詢指導老師，擬定調查問卷。問卷內容具體有：調查對象基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫保類型、健康狀況等；離最近醫療機構的距離；對基層首診相關制度的態度、知曉程度、滿意度、信任度；就醫行為。

1.2.3 統計學方法。采用EXCEL軟件進行問卷數據錄入、整理，借助統計軟件SPSS 26. 0 進行描述性分析、卡方檢驗、決策樹模型分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中女性居民占59.3%，年齡集中在18歲 ～ 45歲（86.0%）。文化程度分布較為均衡，工作類型多樣，戶籍差異不明顯。醫療保險類型方面，以職工身份參加醫療保險的占比最多（39.7%）、以居民身份參加醫療保險次之（38.6%）、商業保險（10.4%）和無保險（11.3%）比例較為接近。86.8%的居民在上一年中支出了數額不等的醫療費用；60%以上的居民愿意且有過基層就醫經歷（見表1）。

表1 被調查對象基本情況表n(%)

2.2 居民對基層首診相關制度的態度

居民對基層首診相關制度的態度整體較為積極。83.8%的居民支持基層首診制度，70.0%的居民支持分級診療制度，62.7%的居民對轉診過程表示滿意（見表2）。

表2 居民對基層首診相關制度的態度 n(%)

2.3 居民對基層首診相關制度的認知程度

對于基層首診的相關制度，可從社會醫療保險制度、基層首診制度、逐級轉診就醫制度等六個方面來了解。各項政策的了解率總體偏低，居民對家庭醫生簽約服務制度（36%）、基本藥物和實施零差價銷售制度（41.6%）兩個制度的了解率略高于其他制度（見表3）。

表3 居民對基層首診相關政策制度的了解程度n(%)

2.4 居民對基層醫療機構相關條件的信任度

居民對基層醫療機構相關條件的整體信任度一般。居民對基層醫療機構醫生醫術、醫療設備、基礎設施感到信任的比率均不到30%，對基層醫療機構相關條件不信任比率約為20%（見表4）。

表4 居民對基層醫療機構相關條件的信任度 n(%)

2.5 居民基層醫療機構就診意愿的影響因素分析

以患者患有常見病或多發病時的基層就診意愿為因變量，首先將各變量作為自變量進行單因素分析，從中篩選得到有統計學意義的因素，然后構建決策樹模型進行分析，找出居民基層就診意愿的影響因素。

2.5.1 居民基層醫療機構就診意愿影響因素的單因素分析。在上一年醫療費用、自評健康狀況、基層就醫經歷、基層首診態度、分級診療態度、轉診過程滿意度、基層醫生醫術信任度、基層醫療設備信任度、基層藥品信任度、基層基礎設施信任度10 個方面，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表5）。

表5 居民基層醫療機構就診意愿影響因素的單因素分析

2.5.2 居民基層就診意愿的決策樹模型。通過spss 26.0 構建居民就診意愿的決策樹模型，采用CHAID 的決策樹生長算法。在輸入變量中，將上一年醫療費用、自評健康狀況、基層就醫經歷等10個具有統計學意義的因素設置為自變量，基層就診意愿作為因變量；采用分割樣本驗證法進行驗證，從數據集（327 個樣本）中隨機抽取235 個樣本作為訓練樣本，其余92個樣本為檢驗樣本，輸出的模型摘要（見表6）。

表6 CHAID算法模型摘要

在235 份訓練樣本中，基礎設施信任度是優先級別最高的節點，以此對居民進行第一次分類。在對基層醫療機構基礎設施感到信任的居民群體中，有54 位居民愿意基層就診（87.1%）。而在對基層醫療機構基礎設施感到“不信任/一般”的居民群體中，有101 位居民愿意基層就診（58.4%）；轉診過程滿意度也是在此分支下極為重要的預測因素，對轉診過程感到“滿意”且愿意基層就診的居民人數為68 人（69.4%）（見圖1）。

圖1 訓練樣本決策樹模型

在所分析的變量中，以下因素具有重要的預測作用：基礎設施信任度、轉診過程滿意度。在235 份訓練樣本中，模型正確預測了164位居民的基層就診意愿，預測的分類正確率為 69.8%。在92 份檢驗樣本中，模型正確預測了67 名居民，預測的分類正確率為72.8%（見表7）。由此可知，此基層就診意愿的決策樹模型較好。

表7 基層就診意愿決策樹模型的混淆矩陣（檢驗樣本）

基于混淆矩陣，可獲取此數據的分類正確率、靈敏度和特異度，計算如下：

檢驗樣本的分類正確率=（16+51）/（16+15+10+51）×100%=72.8%

3 討論

3.1 居民對基層首診制度認知程度較低

從上文分析可知，東莞市居民對基層首診制度認知程度較低，其中社會醫療保險制度、基層首診制度等四項制度的了解率小于等于30%。雖然家庭醫生簽約服務制度（36.0%）、基本藥物和實施零差價銷售制度(41.6%）兩個制度了解率略高，但也不到50%。居民對制度的了解程度決定了對制度的態度，而態度是行為的基礎。這與其他學者在探究居民基層就診的影響因素時的觀點一致[2,3]，認為制度的合理宣傳不到位是阻礙居民基層首診行為發生的重要因素。宣傳力度不夠，居民不了解基層首診相關制度，影響居民基層首診意愿，更不用說支持或執行該制度。

3.2 居民對基層首診支持比率高，但基層就診意愿不高

83.8%的東莞市居民支持基層首診制度，但65.4%的居民不贊成推行強制性基層首診制度，表明東莞市推行強制性基層首診制度不為多數居民所接受。同時，33.9%的居民患常見病、多發病時不愿意去基層就診，此結果與陳玉香等在廣西醫聯體試點地區的調查結果（32.1%）[4]、婁鵬宇等在山東濰坊、東營、威海市的調查結果(33.36%)[5]相一致，表明實行強制基層首診的東莞與未實行強制基層首診的地市間沒有明顯差異，更佐證了東莞市居民的基層就診意愿不強。

3.3 基層基礎設施和轉診過程滿意度是影響居民基層就診意愿的重要因素

基于決策樹分析結果可知，基礎設施信任度、轉診過程滿意度兩個變量對居民基層就診意愿有顯著性差異?；A設施信任度對基層就診意愿的影響最大，其次是對轉診過程是否滿意。信任基層醫療機構的基礎設施、對轉診過程持滿意態度的居民更愿意選擇到基層醫療衛生機構就診。由于“健康需求”的特殊性，加上居民對自身健康的重視，首先會選擇自己信任的醫療機構就診?；鶎俞t療機構的基礎設施進入了決策模型，也證明了這一點。

東莞居民對基層醫療機構的服務能力與水平、醫生醫術、醫療設備、藥品和基礎設施等四個方面，表示信任的不到三成，而表示不信任的有兩成，說明居民對基層醫療機構的信任度較低。東莞的轉診手續并不復雜，通常是先由基層醫療機構全科醫師問診后開轉診單，由繳費人員在網上錄入相關信息辦理轉診手續，并在轉診單上蓋章確認。但居民對于轉診過程的不滿意率高達37.3%，說明東莞的轉診過程有待優化。

4 建議

4.1 加大政策宣傳力度

政府應加大對基層首診相關制度宣傳力度，除利用傳統手段外，更要廣泛運用各種網絡媒介、平臺和傳播手段，如微信公眾號、微博等多種渠道，采用多種形式提高居民對制度認知程度，讓居民能較好理解基層首診制度的意義和價值，逐步改善居民的就醫觀念和行為，提高居民對基層醫療資源的有效利用，逐步建立合理有序的就醫秩序。

4.2 提升基層醫療機構服務能力

在強制性基層首診模式中，基層醫療機構承擔著“守門人”的角色,這一定位也對基層醫療機構在疾病診斷診療、醫生醫術等方面提出較高的要求［6］，如孫寅[7]等在昆明市進行調查時發現，大多數調查對象重視基層衛生機構的診療水平、硬件設備及環境。強基層關鍵在于強人才隊伍，要從待遇提升、工作條件等方面增強基層醫療機構的吸引力[8]。因此，要使強制性基層首診得到居民認可，政府還得繼續在強基層方面下功夫?？紤]東莞的實際情況，具體可從以下六點入手：一是采取有效措施引進人才，如提供編制；二是提高基層醫務人員的待遇，以留住人才；三是多渠道、多種方式加強對現有醫務人員的培訓和培養，提高現有人員的技術水平；四是通過醫聯體方式引導優質醫療資源下沉，與上級醫院更好地進行協同式連續性服務；五是對于基層藥品的配置要以更好地滿足居民需要為原則，采取更科學的措施；六是提升基層醫療機構的醫療設備，且同步配備有較好專業水平的檢驗、影像等醫技人員。

4.3 優化轉診流程，豐富轉診內容

優化原先的轉診流程，提高轉診效率。具體內容如下：醫生在開轉診單的同時直接辦理轉診手續，病人繳費確認即可。因為醫生在診斷時已經調出了患者信息，由醫生進行轉診操作相對簡單，如由繳費人員辦理增加了業務辦理時間，降低了工作效率。

豐富轉診工作內容。如在轉診的同時，醫生直接幫助患者預約上級醫院對應科室的號，患者直接去就診即可。隨著東莞市醫聯體建設的不斷深入，各級醫院與基層衛生服務機構建立了各種類型的醫聯體，醫院與基層醫療機構的聯系日益增多，為基層醫生將患者轉診到上級醫院的對口科室打下基礎。此種做法可為患者創造更多的價值，提高患者轉診的滿意度。當然，實現流程優化和豐富轉診工作內容也需政府各相關部門的綜合協調和改革。