運用營養風險篩查2002指導護理干預在腹部手術患者中的應用

邢勝男，高園，邢季偉

（1.北太平莊社區衛生服務中心外科，北京 100082；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫保外科，北京 100050；3.首都醫科大學附屬北京友誼醫院門診治療室，北京 100050）

近年來國內外研究數據顯示，普通外科住院患者營養不良發生率約10%，存在營養不良風險患者18%～30%，營養不良與患者術后不良臨床結局密切相關[1]。運用營養篩查工具評估手術患者術前術后營養不良發生風險，利于術前及時給予患者營養干預與治療，進而改善預后[2]。營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）是經循證醫學證據證明適用于住院患者營養不良風險評估的簡單易行的篩查工具[3]。臨床護理工作中發現，結合NRS2002篩查結果進行護理干預，可有效提高手術患者的術后恢復效果和營養結局，基于此，本研究旨在探討運用NRS2002 指導護理干預在腹部手術患者中應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2017年3月于首都醫科大學附屬北京友誼院普通外科住院的104例腹部手術患者作為研究對象，其中年齡21～84歲，平均（69.4±21.6）歲；腹部手術類型：胃大部分切除術或胃癌根治術36例，膽腸吻合術10例，胰十二指腸切除術18例，結腸直腸根治術33例，腸扭轉腸切除7例。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各52 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。患者或家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡≥18歲；住院時間≥7 d；入院24 h內完成RNS2002，且評分≥3分；腹部手術者。排除標準：急診住院者；神志不清者；入院第2天8:00前未接受手術者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 NRS2002 評估及營養干預方法 營養風險篩查采用歐洲腸內腸外營養學會（European society for parenteral and enteral nutrition，ESPEN）及中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦的住院患者營養風險篩查方法NRS2002[4-5]，由進行營養風險篩查培訓及考核合格后的護士于患者入院24 h 內完成第一次篩查評估，并于出院前12 h 內完成第2 次篩查評估。NRS2002評分由疾病嚴重狀態評分（包括慢性疾病、可能接受手術或有創治療類型）、營養狀態評分[包括近期體質量變化、膳食攝入量變化及體重指數（body mass index，BMI）或血清清蛋白]及年齡評分（年齡＞70歲加1分）組成，評分≥3分認為存在營養不良風險，即營養風險篩查陽性。由執行篩查護士告知管床醫師，管床醫師通知臨床營養科醫師進行營養干預，干預措施包括[6]：①腸內營養（enteral nutrition，EN），口服（＞500 kcal/d）或任何形式的管飼[＞10 kcal/（kg·d）]腸內營養制劑，連續使用＞3 d；②腸外營養（parenteral nutrition，PN），通過外周或中心靜脈輸注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸3種營養素中至少2種，能量供給＞10 kcal/（kg·d），連續使用＞3 d；③聯合營養支持（EN+PN），同時接受上述腸內和腸外營養支持，能量供給不少于目標攝人量的80%。

1.3.2 護理干預方法 所有護士均進行養風險篩查培訓及考核，考核合格后方可進入該觀察護理小組。

對照組按照常規標準實施手術護理及營養支持護理：對患者進行疾病及營養知識教育；向患者介紹責任醫護人員信息，消除患者焦慮情緒；責任護士把NRS2002 評分結果放在病歷首頁供醫師參考使用；常規護理術后患者；依照常規標準記錄各項護理內容。

觀察組在對照組基礎上給予NRS2002指導護理干預：①NRS2002評分≥3分者，將標有“營養重點護理”的黃色標簽貼在患者床頭卡處；責任護士向患者及家屬講解營養風險篩查的重要意義，告知評分≥3分時患者存在營養不良風險及可能會出現傷口愈合緩慢、住院時間延長、住院費用增加、手術并發癥增多等情況；臨床營養醫師會診，責任護士在營養科醫師會診時必須隨同，記錄并執行營養會診醫師的護理要求；每天記錄患者飲食情況，根據營養師提供的飲食記錄表，按谷薯類、肉蛋類、奶類、綠葉蔬菜類、瓜類蔬菜與水果類、食用油、食用鹽及其他進行記錄，并交由營養醫師進行每日攝入能量、蛋白質計算，分析患者當日飲食量與結構是否合理，反饋給責任護士后，由責任護士在營養師指導下給予患者及家屬正確飲食宣教及營養護理，如合理的營養結構、食物軟硬程度、正確進食量和時間、鼻胃管自我護理、深靜脈自我保護等，每8小時詢問患者胃腸道反應情況，及時反饋給管床醫師及營養師，以調整治療及營養干預；②NRS2002評分＜3分者，每天記錄患者飲食情況，并由營養醫師進行分析，以及時調整營養方案，并于1周后重新進行營養風險篩查，若出現評分≥3分，則按前述干預方式護理。

1.4 觀察指標 ①比較兩組入院時及出院時NRS2002評分、營養風險篩查陽性率。②比較兩組臨床指標，包括營養干預時間、住院時間。③護理滿意度：由患者填寫護理服務滿意度調查表，責任護士收集整理，滿分100分，分值越高表示患者對護理滿意度越高。④營養相關指標：于清晨抽取患者空腹靜脈血10～15 ml，2 h內送至檢驗科采用全自動化生儀檢測血清前清蛋白及清蛋白水平。⑤營養相關并發癥：包括惡心、嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎、導管堵塞或脫出、腸扭轉或腸梗。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計分析軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NRS2002評分比較 入院時，兩組NRS2002評分比較差異無統計學意義；出院時，觀察組NRS2002評分低于入院時，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NRS2002評分比較（±s，分）

表2 兩組NRS2002評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數5252入院時4.72±0.624.64±0.590.6740.502出院時2.63±0.474.01±0.54-13.901＜0.001 t值19.3711.172 P值＜0.0010.244

2.2 兩組營養風險篩查陽性率比較 觀察組營養風險篩查陽性率為36.54%（19/52），低于對照組的67.31%（35/52），差異有統計學意義（χ2=9.861，P=0.002）。

2.3 兩組臨床指標及護理滿意度比較 觀察組營養干預時間、住院時間均短于對照組，護理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標及護理滿意度比較（±s）

表3 兩組臨床指標及護理滿意度比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數5252營養干預時間（d）6.21±3.1410.07±3.59-5.836＜0.001住院時間（d）10.36±2.8715.77±3.64-8.416＜0.001護理滿意度評分（分）96.02±8.6983.34±10.346.770＜0.001

2.4 兩組營養相關指標比較 入院時，兩組血清前清蛋白、清蛋白水平比較差異無統計學意義；出院時，觀察組血清前清蛋白及清蛋白水平均高于入院時，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組營養相關指標比較（±s）

表4 兩組營養相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組例數5252時間入院時出院時t值P值入院時出院時t值P值t值組間護理前比較P值組間護理前比較t值組間護理后比較P值組間護理后比較前清蛋白（mg/L）123.14±21.33276.11±21.77-36.193＜0.001127.62±19.46132.37±18.69-1.2690.207-1.1190.26626.125＜0.001清蛋白（g/L）35.42±5.2740.57±3.68-5.778＜0.00135.79±4.9136.34±3.82-0.6380.5250.3700.7135.751＜0.001

2.5 兩組營養相關并發癥發生率比較 觀察組營養相關并發癥發生率為21.15%，低于對照組的40.38%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組營養相關并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

腹部手術是普通外科常見手術，術前、術中及術后護理均與患者的臨床恢復情況密切相關。近年來，研究表明，營養不良與手術患者的臨床結局有關[2]，如何將營養風險評估與良好的護理干預結合，并應用于腹部手術患者的臨床恢復中，更好地發揮協同作用是臨床護理需要思考的問題之一。NRS2002由丹麥腸外腸內營養協會開發，并被ESPEN及中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦作為住院患者營養風險篩查的工具。且有研究表明，NRS2002適用于住院患者營養風險篩查，簡單易行[3]。本研究結果顯示，出院時，觀察組NRS2002評分低于入院時，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明營養風險篩查2002指導護理干預可減少腹部手術患者術后營養不良的發生風險。此外，觀察組營養干預時間、住院時間短于對照組，護理滿意度評分及血清前清蛋白、清蛋白水平均高于對照組，營養干預并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），說明運用NRS2002指導護理干預可改善腹部手術患者術后營養狀態，減少營養相關并發癥的發生，縮短腹部手術患者住院時間，并提高患者的護理滿意度及認可度。

康欣等[7]研究發現，通過營養風險篩查可及時發現手術營養不良患者并進行合理的營養支持，從而達到減少術后并發癥和改善患者預后的目的。陳巧女等[8-9]研究發現，實施營養風險篩查可激發護理人員的工作積極性及與患者的溝通能力，能更好地完成臨床護理和營養護理工作，增強患者對醫療干預的認同感，提高患者的滿意度。本研究與上述研究結果類似，且本研究進一步分析利用NRS2002指導分級護理干預的優勢為：①臨床應重視營養風險篩查在腹部手術患者臨床恢復中的重要性，充分利用NRS2002 評分優勢指導護理干預。NRS2002評分以3分為界，將≥3分患者定義為有營養不良風險，需營養支持治療，＜3分提示患者暫不存在營養不良風險；在NRS2002實施過程中，如果患者計劃進行腹部大手術，于首次評定時按照新的分值（2分）評分。本研究中，觀察組中評分≥3分患者進行重點護理干預，對＜3 分者1 周復評，可充分避免營養不良篩查疏漏。②重視護理人員與營養師的溝通，要求護理人員跟隨營養師會診，充分理解和溝通營養建議，營養師全面指導患者的進食、營養支持、營養護理等，避免外科護理在營養護理方面的劣勢，使外科護理與營養護理更好地發揮協同作用。③在常規護理基礎上利用NRS2002 評分指導護理干預注重護士、醫師及營養師的溝通與銜接，可使護理、臨床、營養更加緊密結合，充分發揮多學科聯合診療優勢，利于改善患者的臨床結局。

綜上所述，運用NRS2002指導護理干預可改善腹部手術患者術后營養狀態，減少營養不良的發生風險，降低營養相關并發癥發生率，縮短患者住院時間，并提高患者的護理滿意度，值得臨床推廣應用。