腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石的臨床療效

朱衛(wèi)國，鄭小平，賀旭東，周興華，李海濤

（佛岡縣人民醫(yī)院普外科，廣東 清遠 511600）

膽管結石是臨床外科極為常見的疾病，病因復雜，臨床癥狀主要表現為腹痛強烈，需盡快采取治療措施，取出結石癥狀才能有所緩解[1]。傳統(tǒng)外科手術以開腹取石為主，但開腹治療患者的疼痛感較為強烈，且術后傷口恢復緩慢，存在一定的局限性[2]。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡的推廣與應用，為膽管結石疾病的治療打開了新的思路。腹腔鏡與膽腔鏡治療具有創(chuàng)口較小、療效更為顯著的優(yōu)勢，有利于促進患者術后恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，其臨床應用價值已得到醫(yī)務人員及患者的一致認可[3]。既往研究多分析腹腔鏡或膽道鏡單獨應用的價值，關于兩者聯合應用的報道較少。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年3月于本院普外科接受治療的70例膽結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，各35例。對照組男18 例，女17 例；年齡55～85 歲，平均（63.58±16.81）歲；結石最大直徑1.0～1.9 cm，平均（1.32±0.65）cm。研究組男20例，女15例；年齡56～86 歲，平均（64.76±16.43）歲；結石最大直徑1.0～2.0 cm，平均（1.43±0.58）cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：均需接受手術治療；患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書；依從性良好。排除標準：存在心、肝及腎功能異常者；合并惡性腫瘤、嚴重器官疾病者；心理障礙及精神障礙者。

1.2 方法 所有患者術前均預先接受抗生素、補液、鎮(zhèn)痛等預防性治療。

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術治療，通過氣管內插管完成全身麻醉，患者取仰臥位，切開膽總管部位，取出結石，術后置入常規(guī)T 型管，并給予鎮(zhèn)痛止血、抗生素抗感染等一般術后處理。

研究組采用腹腔鏡[日本奧林巴斯生產有限公司，型號：S190，國食藥監(jiān)械（準）字2008第3230511號（更）]聯合膽道鏡（上海唐邦生產有限公司，型號：OIFHP66E，滬械注準20192060352）取石治療。患者于術前4 h禁水、8 h前禁食。術前經B超、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查明確膽管結石數量、位置，患者始終保持仰臥位，全身麻醉后行氣管插管術。使用四孔穿刺法穿刺，臍下緣做一10 mm切口作為腹腔鏡觀察孔，劍突下4 cm處做一10 mm切口作為膽道鏡觀察孔，右腋前線肋緣和右鎖骨中線肋緣下3 cm處各做一5 mm切口作為操作孔。此外，術中腹壓始終保持在12～15 mmHg。術后結扎時，成功分離后膽囊管口需再結扎處理；同時，在膽總管的縱向前臂部分剪開約1 cm的切口，而后將膽道鏡置入，便于清除膽管內結石，置入T 型管，最后縫合膽總管。術后給予止痛、止血、抗生素抗感染等處理，嚴密監(jiān)測患者的病情及生命體征。兩組均每月隨訪1次。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術時間、住院時間、胃腸道功能恢復時間及術中出血量。②術后并發(fā)癥：包括腹腔膿腫、切口感染、肺部感染、電解質紊亂等。③臨床療效判定標準[4]：顯效，臨床癥狀基本消失，且各項生理指標均恢復良好，術后膽管結石的病變部位檢測結果已轉為陰性；有效，臨床癥狀有所改善，各項生理指標均有所提升，膽管結石的病變部位檢測結果已轉為陰性；無效，臨床癥狀無明顯改善，甚至加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據，符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組手術時間、住院時間、胃腸道功能恢復時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s，分）

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值手術時間（min）59.18±8.9290.28±16.879.6420.000住院時間（d）6.82±2.7113.52±6.335.7570.000術中出血量（ml）18.81±5.6440.78±8.3312.9200.000胃腸道功能恢復時間（d）2.39±0.225.22±0.376.2810.000

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，低于對照組的42.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為97.14%，高于對照組的77.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

隨著社會經濟的不斷發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們的飲食習慣在潛移默化的改變，膽總管結石的發(fā)生率也隨之升高[5]。目前，膽總管結石已成為一種常見病、多發(fā)病，據數據調查顯示，我國膽總管結石患病例數較多，占調查總人數的2.36%～9.42%，占所有普外科患者總數的11.5%[6]。膽總管結石常發(fā)生在膽囊結石外，還可合并肝內膽管結石，病情發(fā)作時，患者通常表現為化膿性膽管炎癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、陣發(fā)性上腹部絞痛等，嚴重影響患者的生活質量[7]。因膽囊收縮、膽汁滯留、膽總管擴張和蠕動等多因素影響，可導致結石移位，甚至自排出等現象。膽總管結石輕重程度與膽道梗阻程度及是否存在膽道感染有關，當膽總管梗阻解除時，膽汁順利流入十二指腸，感染癥狀會得到相應的緩解。若不及時控制膽道感染和梗阻，患者一旦并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，病情會迅速惡化，并伴隨譫語、煩躁、昏迷、嗜睡、酸中毒及血壓驟降等急性感染休克癥狀，甚至導致患者死亡[8]。

目前，臨床上針對膽管結石的治療手段主要包括保守治療和創(chuàng)傷較大的手術治療兩種。保守治療通常采用利膽藥物或抗生素緩解治療，但治療效果并不顯著。手術治療是目前臨床外科師認可度較高的治療方式，傳統(tǒng)開腹手術仍是國內首選手術方式。但開腹手術存在手術創(chuàng)傷較大、術后恢復較緩慢及術后并發(fā)癥較多等缺點，患者疼痛程度較劇烈，心理負擔較大，接受度較差，臨床應用受限。內窺鏡技術的出現為膽總管結石的治療打開了新的思路，具有創(chuàng)傷程度小、操作簡便、康復快速且療效顯著等優(yōu)點。腹腔鏡結合膽道鏡技術，通過“雙鏡聯合”纖維取石籃進行取石，可有效避免損害十二指腸乳頭的結構，保留Oddi括約肌功能，此外，其鏡頭還可放大膽管結構，視野寬闊，可有效提升術中取石的有效性[9-10]。針對困難程度較高的結石，還可采用激光碎石法降低開腹取石率。微創(chuàng)技術的廣泛應用，不僅極大地減輕了患者的痛苦，且創(chuàng)口較小、取石率較高，已得到廣大患者及臨床醫(yī)師的認可[11-13]。本研究結果顯示，研究組手術時間、住院時間、胃腸道功能恢復時間均明顯短于對照組，術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05）；研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡結合膽道鏡治療膽管結石臨床療效顯著，可顯著改善患者的臨床癥狀，縮短其恢復進程，且術后并發(fā)癥較少，安全性較高。

綜上所述，腹腔鏡結合膽道鏡手術方案較傳統(tǒng)開腹手術應用價值高，不僅可有效縮短患者的住院時間、手術時間，還可減少術中出血量，降低手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣應用。但本研究納入病例數較少，且隨訪時間較短，可能存在結果偏倚，有待擴大樣本量、延長隨訪時間深入研究。