微創食管癌根治術與常規開胸手術治療食管癌的臨床療效比較

李明杰

（常州市金壇區人民醫院胸外科，江蘇 常州 213200）

我國屬于食管癌高發國家，食管癌屬于臨床上十分常見的消化道惡性腫瘤，患病率及病死率均較高[1]。研究[2]顯示，食管癌好發于中老年人群，且男性多于女性。食管癌發生考慮與不良飲食習慣、遺傳、維生素缺乏、亞硝胺攝入過多等因素密切相關。早期食管癌患者癥狀不明顯，當患者出現聲音嘶啞、進行性吞咽困難等癥狀時，病情多數已處于中晚期，已錯失最佳手術時機[3]。但臨床依然以手術治療為首選方案，常規方法為開胸手術，通過在患者胸部或胸部聯合腹部做切口，將胸腔內的腫瘤病灶及淋巴結清掃干凈，達到治療的目的，而開胸手術對患者具有一定的創傷性，切口大，患者術后恢復慢，清掃不徹底，術后復發率較高[4]。隨著微創技術的不斷發展，腔鏡技術逐漸應用于臨床食管癌的手術治療中，不僅創傷小，同時，還可提高病灶清除率，獲得到廣大患者及醫生的青睞。基于此，本研究選取2015年1月至2019年12月常州市金壇區人民醫院收治的91 例食管癌患者作為研究對象，旨在比較對食管癌患者采取微創食管癌根治術與常規開胸手術治療的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月至2019 年12 月常州市金壇區人民醫院收治的91 例食管癌患者作為研究對象，根據手術方式不同分為研究組（n=46）和對照組（n=45）。研究組男26 例，女20 例；年齡49～81 歲，平均（65.35±6.43）歲；病灶位置：上段8 例，中斷26 例，下段12 例；TNM 分期：0 期1 例，Ⅰ期（Ⅰa 6 例、Ⅰb 4 例）10 例，Ⅱ期（Ⅱa 8 例、Ⅱb 7例）15 例，Ⅲ期（Ⅲa 14 例、Ⅲb 6 例）20 例。對照組男25 例，女20 例；年齡49～80 歲，平均（65.34±6.15）歲；病灶位置：上段7 例，中斷26 例，下段13例；TNM 分期：0 期2 例，Ⅰ期（Ⅰa 5 例、Ⅰb 4 例）9例，Ⅱ期（Ⅱa 7 例、Ⅱb7 例）14 例，Ⅲ期（Ⅲa 15 例、Ⅲb 5 例）20 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均符合2018 年版《食管癌診療規范》[5]中關于食管癌的診斷標準；均經內鏡檢查和/或消化道造影明確診斷；均未發生轉移或腫瘤侵襲情況；患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：發生轉移者；嚴重心肺功能臟器疾病者；伴有其他惡性腫瘤者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組行常規開胸手術治療。給予患者氣管插管全身麻醉，根據患者的實際情況選擇切口位置。如果患者病灶位置較低，且無需胸頂吻合的患者及病灶與主動脈關系不密切的患者，可常規于左胸做切口，然后采取標準后外側切口，游離食管，再打開膈肌，游離胃組織，完成管狀胃制作；切除病灶，將胃組織向上提至胸腔與食管斷端行端側吻合，清掃視野內的淋巴結。如果患者病灶位置較高，需行胸頂吻合及病灶與主動脈關系密切的患者，于右側胸部做切口，采取標準后外側切口，將食管游離，并清掃視野內的淋巴結。在上腹正中切口進行開腹，游離胃部，完成管狀胃的制作，清掃腹部淋巴結，再關腹。如果患者病灶部位在頸段食管，在完成上述右胸和上腹操作之后，再切開患者的右頸部，把胃經胸廓上口向上提至頸部，切除病灶后，進行食管和胃行端側頸部吻合。

1.3.2 研究組 研究組行腔鏡微創食管癌根治術治療。患者取水平仰臥位，行氣管插管全身麻醉，常規消毒、鋪巾，采取五孔法進行手術，觀察孔設置在臍部，插入氣腹針，腹腔內壓力維持在11 mmHg，置入腹腔鏡，仔細觀察患者腹腔內情況，于患者右側鎖骨中線臍上2 cm 處做主操作孔，同時，分別在右肋緣下鎖骨中線處及左腋前線臍水平位置做2個副操作孔，最后在劍突下2 cm 處做一個擋肝操作孔。采用超聲刀打開患者的小網膜囊，通過胰腺上緣找到患者胃左側動靜脈，徹底清掃胃左血管旁的淋巴結，并游離胃左血管，以Hem-o-lok 鉗夾將其切斷，繼續沿小彎側將胃游離至食管裂孔，找到并切斷胃短動脈，再沿胃網膜血管弓無血管區的區域切斷胃橫結腸韌帶，待游離胃大小彎側后，徹底清掃胃大小彎、賁門左右、肝動脈旁、胃短動脈旁及脾門部位的淋巴結。分離賁門周圍和食管裂孔組織，再擴大食管裂孔。應用直線切割縫合器在胃小彎切除部分的胃及賁門留胃底，并作管狀胃，外加漿肌層包埋縫合，常規行空腸造瘺，在患者左側腹直肌外緣經空腸針穿刺，穿透腹壁后進入空腸近端30 cm 處，在患者腹壁外放空腸管，之后進入患者的空腸遠端20 cm 處，在腸壁縫兩個荷包線，并引出腹壁外打結收緊，放置引流管，關腹。

1.4 觀察指標 比較兩組圍術期相關指標、術后并發癥發生情況及無瘤生存率。①圍術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胸管留置時間、術后進食時間、術后疼痛評分，其中術后疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]進行評價，0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛；10分為疼痛劇烈。②術后并發癥發生情況：包括乳糜胸、喉返神經損傷、肺部感染、吻合口瘺。③無瘤生存率：隨訪1年，統計兩組患者無瘤生存例數。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 研究組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，胸管留置時間、術后進食時間均短于對照組，淋巴結清掃個數多于對照組，術后疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數4645手術時間（min）230.4±9.5170.2±8.610.384＜0.05術中出血量（ml）150.5±6.8240.6±5.611.566＜0.05胸管留置時間（d）5.23±1.098.78±1.234.209＜0.05淋巴結清掃個數（個）12.32±2.246.29±1.124.025＜0.05術后進食時間（d）6.77±1.3610.38±1.214.382＜0.05術后疼痛評分（分）2.32±0.136.57±1.245.242＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組無瘤生存率比較 隨訪1年，研究組無瘤生存率為97.83%（45/46），高于對照組的77.78%（35/45），差異有統計學意義（χ2＝6.449，P＜0.05）。

3 討論

食管癌屬于臨床非常常見的消化道惡性腫瘤，由于食管的位置比較特殊，患者發病后會對日常生活造成一定影響，導致生活質量下降，因此，積極治療十分重要。食管癌病死率較高，一般以手術切除治療為主，但不同的手術方案效果不同[7]。開胸手術雖具有一定的治療效果，但患者術后創傷加重，并發癥較多，降低了患者的術后生活質量。隨著醫療技術的不斷發展，腔鏡技術不斷應用于臨床外科，微創手術具有切口小、出血量少、患者恢復快等優勢。因此，微創手術也成為醫師首選的食管癌治療方案。

本研究結果顯示，研究組術中出血量少于對照組，術后疼痛評分低于對照組（P＜0.05），提示腔鏡微創手術治療食管癌患者的優勢更突出，可減少術中出血量，感輕術后疼痛。分析原因為，切口大小可影響術中出血量、術后引流量及術后疼痛程度，微創食管癌根治術在胸腹腔鏡的輔助下進行，可清晰觀察和定位腫瘤位置，操作更加精確，可彌補常規開胸手術視野范圍窄的缺點；且腔鏡微創手術為患者提供了新選擇，切口小，能減少對患者的機械性創傷，減輕切口疼痛[8]。本研究結果顯示，研究組手術時間長于對照組（P＜0.05），分析原因為，微創食管癌根治術在鏡下操作時不是直視狀態，手術難度增加，手術步驟較多，需操作者對器械及步驟具有較高的熟練度，導致手術時間延長，但隨著腔鏡技術的不斷發展，操作者的操作技能不斷提高，不斷總結經驗，手術流程更加流暢，從而縮短操作時間[9]。本研究結果顯示，研究組胸管留置時間、術后進食時間均短于對照組（P＜0.05），分析原因為，腔鏡微創食管癌根治術，視野清晰度高，使胃游離及對血管的保護更加明確，可促進患者術后早期進食，補充營養，利于吻合口的愈合[10]。本研究結果還顯示，研究組淋巴結清掃個數多于對照組（P＜0.05），分析原因為，喉返神經旁淋巴結是食管癌患者淋巴結轉移較常見的部位，徹底清掃可降低術后復發風險，胸腔鏡具有明顯優勢，可清晰解剖開胸手術無法解剖的淋巴結[11]。另外，本研究結果顯示，研究組手術并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），分析原因為，微創食管癌根治術創傷小，操作精細，組織滲出少，術后患者發生感染的風險較小，且可保護患者的肺部功能，降低因頸部吻合口瘺所引起的全身并發癥發生風險[12]。本研究結果還顯示，研究組無瘤生存率高于對照組（P＜0.05），考慮可能與微創食管癌根治術對淋巴結的清掃徹底有關。

綜上所述，腔鏡微創食管癌根治術治療食管癌患者的優勢更突出，效果確切，創傷小，可提高患者的無瘤生存率，值得臨床推廣應用。