術畢前頸淺筋膜下噴灑羅哌卡因對甲狀腺術后女性患者鎮(zhèn)痛效果的影響

林太峰，金炫宇，金炳植

（1.長春市兒童醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130000；2.延邊大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，吉林 延吉 133000；3.延邊大學附屬醫(yī)院麻醉科，吉林 延吉 133000）

甲狀腺手術雖然手術切口較小，但其特殊的手術體位及術后頸部活動，均導致患者術后劇痛，影響早期鍛煉及術后康復進程[1]。隨著舒適化醫(yī)療的普及，甲狀腺手術術后鎮(zhèn)痛方式選擇較多。有研究[2-3]表明，頸部手術后的鎮(zhèn)痛方式應以雙側頸淺神經阻滯為最佳，且不良反應少。頸叢皮神經分支位于頸部淺筋膜層，手術結束前手術切口淺筋膜下噴灑局麻藥不僅可起到局部浸潤麻醉的效果，還可起到類似頸淺神經阻滯效應[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懶g畢前頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因對全身麻醉下行甲狀腺手術患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響，以期為臨床尋找更有效、安全、便捷、經濟的術后鎮(zhèn)痛方式提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月于延邊大學附屬醫(yī)院在全身麻醉下行甲狀腺切除手術的40例女性患者作為研究對象，年齡36～66歲；體重指數（body mass index，BMI）19.7～26.9 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級21例，Ⅱ級19例；甲狀腺腫31例，甲狀腺瘤9例。采用隨機數字表法分為A組和B組，每組20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標準：均符合甲狀腺切除手術指證；臨床資料完整者；患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并心、腦、肺部疾病者；合并糖尿病者；精神異?；蛑橇φ系K者；有麻醉藥物過敏史者；凝血功能障礙者；喉返神經麻痹及吸毒、阿片類或鎮(zhèn)靜類藥物成癮者。

1.2 方法 所有患者入室后，于一側開放外周靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉溶液10 ml/（kg·h），通過多功能心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：ePM12M）常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2），于另一側橈動脈建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，行全身麻醉。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.03 mg/kg；依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg；舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg；順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183024，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg，經面罩去氮給氧3 min 左右，麻醉達到最佳時間及睫毛反射消失后，經口行氣管插管，行機械通氣。潮氣量6～8 ml/kg，頻率10～12 次/min，吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）80%，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）30～40 mmHg。麻醉維持：泵入丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123138，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）4～12 mg/（kg·h），吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：250 ml/瓶）1%～2%，當患者血壓、心率波動超過基礎血壓20%時給予血管活性藥。

A 組于術畢縫合頸淺筋膜前，頸淺筋膜下噴灑0.9%氯化鈉注溶液10 ml。B 組術畢縫合頸淺筋膜前，頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因（Astra ZeneaAB.Sweden，國藥準字H20142476，規(guī)格：10 ml∶100 mg）10 ml。每次術畢前由助手配制噴灑藥物，由另一位醫(yī)師進行術后隨訪。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術前（T0）、拔管時（T1）、術后1 h（T2）、術后4 h（T3）、術后8 h（T4）、術后16 h（T5）、術后24 h（T6）的血壓（SBP、DBP）、心率。②采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組T2～T6各時點的鎮(zhèn)痛效果，總分10 分；0分：無痛；1～3 分：有輕微疼痛，能忍受；4～6 分：較疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。③記錄兩組患者追加鎮(zhèn)痛藥物情況。④采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法評估兩組患者T1和入蘇醒室時（T7）的鎮(zhèn)靜效果，分值1～6分；1分：煩躁不安；2分：清醒、安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應遲鈍；6 分：深睡，對呼叫無反應。⑤比較兩組惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點血壓、心率比較 T0時，兩組SBP、DBP、HR 比較差異無統(tǒng)計學意義；T1～T4時，B 組SBP、DBP、HR 均低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T5～T6時，兩組SBP、DBP、HR 比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組不同時點血壓、心率比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between two groups at different time scores(±s)

表2 兩組不同時點血壓、心率比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between two groups at different time scores(±s)

注：HR，心率；SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；T0，術前；T1，拔管時；T2，術后1 h；T3，術后4 h；T4，術后8 h；T5，術后16 h；T6，術后24 h。與A組同時點比較，aP＜0.05

指標HR（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，bpm）SBP（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，mmHg）DSP（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，mmHg）組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值A組（n=20）B組（n=20）t值P值A組（n=20）B組（n=20）t值P值T076.9±11.880.4±10.1-1.0080.320139.1±12.7140.3±14.8-0.2750.78583.4±8.385.4±9.5-0.7090.483 T188.6±5.881.8±10.7a 2.4990.017149.4±9.7140.8±13.1a 2.3490.02490.8±7.585.5±8.7a 2.0630.046 T282.2±7.576.9±9.0a 2.0230.040150.8±8.9142.6±10.9a 2.6060.01387.2±6.182.7±7.3a 2.1150.041 T382.2±7.577.4±7.5a 2.0240.040147.1±8.3141.1±10.4a 2.0170.02785.7±4.881.7±6.7a 2.1700.036 T485.7±4.878.5±8.1a 3.4200.002144.5±9.2138.7±6.9a 2.2560.03085.5±6.480.4±7.2a 2.3680.023 T584.0±4.981.5±8.21.1702.800138.6±9.2140.5±11.7-0.5710.57183.4±6.882.3±6.40.5270.601 T681.2±6.479.9±7.50.5900.559139.9±8.4140.3±11.8-0.1240.90284.0±4.981.2±6.41.5540.129

2.2 兩組術后不同時間點VAS 評分比較 T2～T4時，B組VAS評分低于A組（P＜0.05）；T5～T6時，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組術后不同時點VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between the two groups(±s,scores)

表3 兩組術后不同時點VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between the two groups(±s,scores)

注：T2，術后1 h；T3，術后4 h；T4，術后8 h；T5，術后16 h；T6，術后24 h。與A組同時點比較，aP＜0.05

組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值T23.7±0.92.7±0.9a 3.5140.001 T33.9±0.83.3±0.9a 2.2280.032 T44.1±0.83.5±0.8a 2.2370.023 T54.0±0.93.7±1.00.9970.325 T64.3±0.94.3±0.80.0001.000

2.3 兩組術后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生情況 B組術后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率為10.0%（2/20），略低于A 組的35.0%（7/20），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.584，P=0.058）。

2.4 兩組Ramsay 評分比較 T1時，B 組Ramsay 評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但T7時，兩組Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組Ramsay評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay scores between the two groups(±s,scores)

表4 兩組Ramsay評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay scores between the two groups(±s,scores)

注：T1，拔管時；T7，入蘇醒室時

組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值T13.6±0.72.6±1.23.2190.003 T72.8±0.72.8±0.60.0001.000

2.5 兩組惡心嘔吐發(fā)生情況比較 B 組惡心嘔吐發(fā)生率為10.0%（2/20），低于A組的40.0%（8/20），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.800，P=0.028）。

3 討論

近年來，多模式術后鎮(zhèn)痛的興起使切口局部浸潤的鎮(zhèn)痛方法備受關注，其應用前景受到臨床的廣泛肯定[5]。羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，其作用時間長，毒性低、安全性高，常應用于術后局麻鎮(zhèn)痛[3]。有研究[6]發(fā)現，術前切口浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術后，也有研究[7]發(fā)現，手術前后進行局麻藥的霧化對術后鎮(zhèn)痛的效果無明顯差異。因甲狀腺手術切口小，位置特殊，術前進行切口浸潤麻醉可能會導致解剖結構發(fā)生改變，影響手術操作，因此，研究術畢前頸淺筋膜下噴灑羅哌卡因的臨床療效十分必要。

本研究結果顯示，T2～T4時，B組VAS評分低于A 組（P＜0.05）；T5～T6時，兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意；B組術后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率略低于A組，但差異無統(tǒng)計學意義。表明術畢前縫合頸淺筋膜前噴灑羅哌卡因在術后8 h內均可起到良好鎮(zhèn)痛效果，減少術后鎮(zhèn)痛藥使用量。王龍等[8]研究發(fā)現，甲狀腺手術前用10 ml 0.5%羅哌卡因行切口浸潤麻醉，復合腺瘤切除后逐層縫合前用10 ml 0.5%羅哌卡因噴灑甲狀腺包膜、勁白線、筋膜，術后24 h 鎮(zhèn)痛效果較好。另有研究[4]表明，甲狀腺手術用25 ml 1%利多卡因及0.375%羅哌卡因行切口浸潤麻醉，僅術后4 h可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，頸叢神經阻滯可獲得術后24 h的鎮(zhèn)痛效果。本研究結果顯示，拔管時，B組Ramsay評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示為避免雙側膈神經阻滯，縫合頸白線后在淺筋膜層噴灑羅哌卡因進行麻醉，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純局部浸潤麻醉，分析原因為，局麻藥物可能沿著淺筋膜層擴散，致類似頸叢神經阻滯。

甲狀腺術后患者疼痛應激較強，會影響患者的免疫、神經、內分泌等功能，從而影響疾病轉歸[9]，采用完善的圍術期鎮(zhèn)痛方法可維持體內環(huán)境穩(wěn)定，降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者早期康復[10]。傷口早期出血是甲狀腺手術患者圍術期嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時處理，可導致患者窒息死亡。術后早期拔管及疼痛導致的血流動力學紊亂是傷口出血的主要原因，而術后及時給予患者疼痛干預，可減弱疼痛信號的傳導，達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果。本研究結果顯示，T1時，B 組處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，T1～T4時，B 組收縮壓、舒張壓、心率均低于A 組（P＜0.05）。已有研究[11-13]證實，切口浸潤麻醉可維持開顱手術、婦科腹腔鏡手術及腹腔鏡膽囊切除術患者術后血流動力學穩(wěn)定，且不影響患者呼吸功能。羅哌卡因可阻斷傷口附近的神經傳導，減弱或部分減弱手術創(chuàng)傷引起的炎癥反應及應激反應，從而抑制組織疼痛介質的激活，達到術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，維持患者術后早期血流動力學穩(wěn)定，并平穩(wěn)渡過蘇醒期[3，12，14]，與本研究結果相符。術后惡心嘔吐是全身麻醉常見并發(fā)癥。甲狀腺術后患者的強制體位導致頸部過度后仰，使頸部韌帶、肌肉一直處于緊張狀態(tài)，影響椎動脈血流，進而加重患者術后惡心嘔吐的發(fā)生。本研究結果顯示，B 組惡心嘔吐發(fā)生率低于A組（P＜0.05），表明術畢前頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因安全性較高，能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，降低術后惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，術畢前對甲狀腺手術患者行淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，可維持患者生命體征穩(wěn)定，降低術后惡心嘔吐的發(fā)生，安全性較高。