2例原發(fā)性肺淋巴上皮瘤樣癌臨床病理特征分析

劉愛(ài)鳳，王志敢，羅海軍，朱德茂，聶長(zhǎng)慶

（1.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院病理科，湖南 長(zhǎng)沙 410004；2.常德市第一人民醫(yī)院病理科，湖南 常德 415003）

淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC）是一種臨床少見(jiàn)的上皮源性惡性腫瘤。蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）形態(tài)上主要由浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的癌細(xì)胞和豐富的淋巴細(xì)胞間質(zhì)組成[1]。可發(fā)生在前腸器官，如涎腺、胃、食管、肺、結(jié)腸等部位，其中肺原發(fā)LELC 較為罕見(jiàn)，2015 版WHO 肺腫瘤分類(lèi)將其歸類(lèi)為其他未分類(lèi)的癌[2]。本研究報(bào)告2例原發(fā)于肺LELC，回顧性分析其臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，有利于提高基層醫(yī)院對(duì)肺LELC的認(rèn)識(shí)，提高臨床診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者1，男，50 歲，吸煙30 余年，體檢發(fā)現(xiàn)左肺病灶半年。CT檢查顯示：左肺下舌段近心膈角處可見(jiàn)一大小約31 mm×19 mm 結(jié)節(jié)狀軟組織影，呈淺分葉狀，邊界尚清。行左下肺癌根治術(shù)。術(shù)中快速診斷：考慮低分化癌。患者2，男，55歲，吸煙30 余年，發(fā)現(xiàn)肺部病灶10 余年，間斷胸背痛2 月余。患者胸片提示雙肺多發(fā)病灶，考慮繼發(fā)性結(jié)核，間斷行抗結(jié)核治療。CT檢查顯示：左下葉基底段可見(jiàn)一大小約42 mm×30 mm 不規(guī)則團(tuán)塊影，邊緣欠清，其內(nèi)可見(jiàn)一不規(guī)則偏心性空洞，大小約14 mm×10 mm，不除外惡性。穿刺病檢提示低分化鱗狀細(xì)胞癌。遂行左下肺癌根治術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林（北京九州柏林生物科技有限公司，產(chǎn)品備案：京平械備20160027號(hào)，規(guī)格：5000 ml）充分固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。采用HE常規(guī)染色，結(jié)合多項(xiàng)免疫組化指標(biāo)EnVision 兩步法染色，光鏡（OLYMPUS，型號(hào)：BX41）觀察。所用抗體：細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、P40、細(xì)胞角蛋白5（cytokeratin5，CK5）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、天冬氨酸蛋白酶A（novel aspartie proteinase A，Napsin A）、嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）、突觸素（synaptophysi，Syn）、Ki-67 購(gòu)自福州邁新生物公司、P63、波形蛋白（vimentin）、神經(jīng)細(xì)胞粘附分子CD56 及EB 病毒編碼的小RNA（Epstein-Barr virus-encoded small RNA，EBER）原位雜交試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。操作步驟嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行，染色均設(shè)陽(yáng)性和陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

2.1.1 視察 患者1，楔形肺組織一塊，大小6 cm×4 cm×2.5 cm，切面見(jiàn)一灰白色結(jié)節(jié)，大小3 cm×2.5 cm×2 cm，邊界較清，質(zhì)中，緊鄰胸膜。患者2，左下肺內(nèi)緊貼胸膜下方見(jiàn)一腫塊，大小5.5 cm×4 cm×3 cm，中央有空洞形成，灰白，質(zhì)中，邊界尚清。

2.1.2 鏡檢 患者1：低倍鏡下腫瘤細(xì)胞合體樣、不規(guī)則巢團(tuán)狀、條索狀推擠樣及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)淋巴細(xì)胞豐富，伴纖維組織增生，周?chē)谓M織見(jiàn)肺泡腔內(nèi)吞噬細(xì)胞聚集、肺泡水腫及紅細(xì)胞外滲（圖1A）；高倍鏡下腫瘤細(xì)胞體積大，胞界不清，細(xì)胞質(zhì)豐富、淡染，核異型性明顯，染色質(zhì)呈空泡狀，嗜酸性大核仁，核分裂象1～4 個(gè)/HPF（圖1B）。患者2：組織形態(tài)學(xué)與患者1 類(lèi)似，腫瘤細(xì)胞更豐富，密集排列，大部分呈實(shí)性片狀（圖1C、D）。腫瘤周?chē)谓M織中肺泡間隔不同程度纖維化，淋巴濾泡形成，并伴有壞死，空洞形成（圖1E、F），部分區(qū)域還可見(jiàn)到寬大的膠原纖維（圖1G）；活檢組織中部分腫瘤細(xì)胞呈梭形，類(lèi)似梭形細(xì)胞鱗癌形態(tài)，間質(zhì)淋巴漿細(xì)胞成分較少（圖1H、I）。

圖1 腫瘤組織學(xué)形態(tài)鏡檢及活檢結(jié)果Figuer 1 Tumor histological morphological examination and biopsy results

2.2 免疫表型及原位雜交 2例患者腫瘤細(xì)胞免疫標(biāo)記表達(dá)一致，CK、CK5、P40、P63 均為陽(yáng)性（圖2A），TTF-1、NapsinA、CD56、CgA、Syn 均為陰性，Ki-67 增殖指數(shù)均約60%。EBER 原位雜交均陽(yáng)性（圖2B、C）。

圖2 腫瘤細(xì)胞免疫標(biāo)記表達(dá)結(jié)果Figuer 2 Expression results of immune markers in tumor cells

2.3 病理診斷 患者1：（左下肺）淋巴上皮瘤樣癌，胸膜未見(jiàn)癌侵犯，未見(jiàn)脈管及神經(jīng)侵犯。支氣管切緣未見(jiàn)癌。左側(cè)第9 組淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/2）。余左側(cè)第5、7、10、11 組淋巴結(jié)未見(jiàn)癌。患者2：（左下肺）淋巴上皮瘤樣癌，腫瘤中央液化壞死，空洞形成。未見(jiàn)胸膜累及，未見(jiàn)脈管及神經(jīng)侵犯。支氣管切緣未見(jiàn)癌。各組淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

2.4 隨訪 隨訪12、15個(gè)月，患者1術(shù)后輔以TP方案化療，復(fù)查影像未見(jiàn)復(fù)發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶，評(píng)估腫瘤情況為病情穩(wěn)定。患者2 術(shù)后輔以TC 方案化療4 次，后未按時(shí)來(lái)院復(fù)查，電話(huà)回訪回復(fù)一般情況可。

3 討論

肺原發(fā)LELC 相對(duì)罕見(jiàn)，僅占肺癌的0.92%，于1987 年首次報(bào)道[3]。2015 版WHO 肺腫瘤分類(lèi)將肺LELC 歸類(lèi)為其他未分類(lèi)的癌。組織形態(tài)上與鼻咽部的未分化癌類(lèi)似。發(fā)病可能與EBV 的感染相關(guān)，好發(fā)于東南亞，非吸煙人群多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡51 歲。最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為咳嗽，可有胸痛、體質(zhì)量下降和出血，多表現(xiàn)為周?chē)头伟s1/3 的患者因胸部X 片偶然發(fā)現(xiàn)。本研究2 例均為吸煙男性左下肺周?chē)桶；颊? 無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺部病灶。患者2繼發(fā)性結(jié)核10余年，新近出現(xiàn)胸背部疼痛，行CT 檢查發(fā)現(xiàn)可疑惡性病灶。肺LELC 臨床表現(xiàn)與一般肺癌相似，CT 是術(shù)前主要檢查手段，病理檢查是確診的唯一手段。光鏡下經(jīng)典的病理形態(tài)為腫瘤細(xì)胞呈合體樣生長(zhǎng)方式，癌巢周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴濾泡形成，如本研究中患者1。而患者2 部分表現(xiàn)為非經(jīng)典的病理特征，腫瘤細(xì)胞大部分實(shí)性成片，排列緊密，部分呈梭形，淋巴細(xì)胞多位于腫瘤周邊及壞死周?chē)[瘤內(nèi)部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度不一，部分區(qū)域非常稀少，形態(tài)上與非角化性鱗狀細(xì)胞癌難以區(qū)分。患者2 腫瘤部分區(qū)域出現(xiàn)顯著纖維化，膠原粗大、玻變，方芳[4]的研究也觀察到2 例出現(xiàn)不同程度纖維化，由于資料有限，尚不能確定其意義。本研究患者2 腫塊內(nèi)部形成空洞，但患者同時(shí)罹患結(jié)核，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間抗結(jié)核治療，雖鏡下已不能辨認(rèn)典型的結(jié)核病病理形態(tài)，觀察到空洞形成，但本研究仍不認(rèn)為空洞是肺LELC的形態(tài)特征之一。

免疫組化肺LELC 腫瘤細(xì)胞表達(dá)典型的鱗狀上皮標(biāo)記，CK5/6、P40、P63 均表現(xiàn)為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，不表達(dá)腺上皮（TTF-1、Napsin A）及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記（CgA、Syn、CD56），原位雜交EBER 腫瘤細(xì)胞胞核陽(yáng)性是重要的診斷依據(jù)。患者2 術(shù)前活檢診斷鱗癌，術(shù)后大標(biāo)本經(jīng)仔細(xì)觀察病理形態(tài)特征，且EBER檢測(cè)為陽(yáng)性遂修正為L(zhǎng)ELC。

3.1 鑒別診斷 腫瘤分化極差并伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)：①鼻咽癌肺轉(zhuǎn)移。組織學(xué)上無(wú)法區(qū)分原發(fā)肺LELC 和鼻咽癌肺轉(zhuǎn)移。因此，在活檢標(biāo)本診斷肺LELC 前，首先需影像學(xué)確認(rèn)鼻咽部位有無(wú)原發(fā)灶，可行鼻咽部黏膜盲檢排除。②肉瘤樣癌。瘤細(xì)胞多形或梭形，免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞雙相表達(dá)上皮性標(biāo)記物CK、間葉性標(biāo)記物Vimentin，是診斷肉瘤樣癌的重要依據(jù)。③大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。癌細(xì)胞除表達(dá)上皮標(biāo)記CK外，同時(shí)，表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如CD56、嗜鉻蛋白A及突觸素陽(yáng)性。④間變性大細(xì)胞淋巴瘤。標(biāo)志性瘤細(xì)胞多形、偏位、馬蹄樣或腎形，呈彌漫生長(zhǎng)，細(xì)胞核大而不規(guī)則，染色質(zhì)呈粗顆粒狀或凝塊狀，淋巴細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記CD30、CD3、CD43 等陽(yáng)性，CK 陰性。⑤濾泡樹(shù)突細(xì)胞肉瘤。腫瘤細(xì)胞呈梭形或橢圓形，呈漩渦狀、席紋狀、束狀排列，周?chē)鷬A雜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化示濾泡樹(shù)突細(xì)胞標(biāo)記CD21、CD35、D2-40 陽(yáng)性，CK 陰性。⑥上皮樣惡性黑色素瘤，瘤細(xì)胞大，胞質(zhì)豐富透亮呈氣球樣，核大而多形，核仁明顯，可見(jiàn)多少不等的黑色素顆粒，免疫標(biāo)記HMB45、melanA、S100陽(yáng)性，Vimentin陽(yáng)性，CK多為陰性。可鑒別。

3.2 與EBV 的關(guān)系 LELC的發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究報(bào)道，可能與EB病毒感染有關(guān)[5]。HAN等[6]將肺源性LELC 與非肺源性LELC 進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，肺源性LELC 的EBER 陽(yáng)性率高達(dá)94%，而非肺源性LELC 的EBER 表達(dá)均為陰性。另有研究發(fā)現(xiàn)，肺LELC的EBER表達(dá)差異可能與人種有關(guān)，6例白種人肺LELC 的EBER 表達(dá)均為陰性[7]。本研究2 例EBER 均陽(yáng)性，也提示亞洲人肺LELC 與EB 病毒感染密切相關(guān)。Yeh 等[8]統(tǒng)計(jì)分析了61 例肺LELC，觀察到獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特征，包括肉芽腫性炎、局灶角化、肺泡腔播散及附壁樣播散方式，與未分化鼻咽癌或淋巴上皮癌不同，繼而建議使用“EBV 相關(guān)性肺癌”這個(gè)術(shù)語(yǔ)，以涵蓋這一特殊疾病的全部形態(tài)譜系。

3.3 治療與預(yù)后 已有研究[9-10]證實(shí)，肺LELC 不同于其他組織學(xué)類(lèi)型肺癌，很少發(fā)生EGFR、KRAS、ALK 等基因融合或突變。LIANG 等[11]報(bào)道39 例檢測(cè)EGFR 突變?nèi)珵殛幮裕珻HEN 等[12]報(bào)道了42 例肺LELC 中EGFR、ALK、ROS1 無(wú)一例陽(yáng)性，Wong 等[13]報(bào)道了11 例肺LELC 患者中均未發(fā)現(xiàn)EML4-ALK 融合基因。因而基因相關(guān)靶向藥物治療肺LELC 可能受益不大。目前治療上主要采用外科手術(shù)切除腫瘤，并輔以放療或化療相結(jié)合。此類(lèi)腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞豐富，近期針對(duì)靶點(diǎn)PD-L1/PD-1 的免疫療法或許可獲較好受益，需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。此類(lèi)患者預(yù)后相對(duì)較好，本研究2 例患者隨訪均暫無(wú)進(jìn)展。

肺原發(fā)LELC 罕見(jiàn)，是一種獨(dú)立類(lèi)型的腫瘤，具有獨(dú)特的臨床和病理特征。常見(jiàn)于年輕人群，無(wú)明顯的性別差異，與吸煙無(wú)明顯相關(guān)性，確診主要依賴(lài)病理學(xué)。肺原發(fā)LELC 很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者能夠在早期獲得治療，且無(wú)論分期如何，均可從更積極的多學(xué)科治療中受益，治療手段包括手術(shù)、化療和放療，比同期其他類(lèi)型的肺癌預(yù)后要好。靶向治療可能對(duì)肺原發(fā)LELC 受益不大，但免疫治療可能蘊(yùn)育較大的研究?jī)r(jià)值，需要更多的病例研究資料證實(shí)。臨床病理醫(yī)生需合理應(yīng)用免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)手段，將其與肺鱗狀細(xì)胞癌鑒別，以指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。