不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果

羅麗霞，蕭燕萍

（江門市中心醫院麻醉科，廣東 江門 519000）

肌間溝臂叢神經阻滯是一種常用于肩部、上臂、前臂等手術中的麻醉方式[1]，能在術中、術后一段時間內保持良好的鎮靜鎮痛效果。以往臨床中麻醉醫師通過盲探法、易感法等進行肌間溝臂叢神經阻滯，穿刺時可能損傷神經血管，導致患者出現不適[2]。超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯是一種微創、安全高效的方法，有助于提高麻醉成功率，且能減少對臟器的影響。羅哌卡因是臨床應用廣泛的局麻藥物，本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年7月于本院行上肢手術治療的90例患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男27 例，女18 例；年齡23～67 歲，平均（45.06±5.19）歲；手術部位：上臂14例，前臂橈側31例。觀察組男29 例，女16 例；年齡34～68 歲，平均（45.12±5.23）歲；手術部位：上臂16例，前臂橈側29例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。所有患者或家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：具備手術指征且無手術禁忌證者；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；臨床檢查結果顯示血液系統、淋巴系統正常者；無認知功能障礙者；臨床資料齊全者。排除標準：存在嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤者；患肢存在神經損傷、感覺異常者；妊娠期或哺乳期女性；存在肌間溝臂叢神經阻滯禁忌證或難以耐受手術者；存在嚴重精神疾病者；研究期間轉院、死亡者。

1.3 方法 兩組患者術前均禁食禁飲6 h，行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯，入室后予以面罩吸氧，取平臥位，開放靜脈通路，進行心電監護，監測患者的生命體征。給予靜脈注射芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297）1 μg/kg和咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040）0.03 mg/kg鎮靜處理，促使患者肩部、手臂自然放松。選用DC-N2S便攜式彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司），線陣探頭頻率為7～15 MHz，超聲探頭掃描并定位患者的肌間溝臂叢神經，在超聲引導下采用20G穿刺針從臂叢神經后外側穿刺入路，并調整進針角度，回抽無血后緩慢注入羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208）。對照組皮下注射0.3%羅哌卡因20 ml。觀察組皮下注射0.5%羅哌卡因20 ml。

1.4 觀察指標及評價標準 ①麻醉效果評估標準：術中無疼痛感，判定為優；術中出現輕微疼痛感，并需少量麻醉藥物輔助鎮痛，判定為良；術中疼痛感明顯，需輔以較大劑量麻醉藥物鎮痛，判定為中；術中出現難以忍受的疼痛感，改為其他麻醉方式，判定為差。麻醉優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②于麻醉前、麻醉后24 h抽取兩組患者晨起空腹狀態下靜脈血4 ml，以3500 r/min離心處理，分離取血清，應用酶聯免疫吸附法測定血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，CTnⅠ）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平；應用電子血壓計測量收縮壓（systolic blood pressure，SBP）水平。③采用針刺法測定兩組患者的不同神經（正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經）痛覺完全阻滯效應，其中刺痛正常、刺痛減退、刺痛感消失分別對應未阻滯、部分阻滯、完全阻滯。總阻滯率=（完全阻滯例數+部分阻滯例數）/總例數×100%。④麻醉時間指標：記錄并比較兩組麻醉起效時間、鎮痛持續時間、運動功能恢復所需時間。⑤比較兩組不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、血壓異常、心動過緩。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優良率為97.78%，高于對照組的82.22%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB 水平比較麻醉前，兩組SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較差異無統計學意義；麻醉后，兩組SBP水平均低于麻醉前，CTnⅠ、CK-MB 水平均高于麻醉前，且觀察組SBP水平低于對照組，CTnⅠ、CK-MB 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較（±s）Table 2 Comparison of SBP,CTnⅠ,CK-MB levels before and after anesthesia between the two groups(±s)

表2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較（±s）Table 2 Comparison of SBP,CTnⅠ,CK-MB levels before and after anesthesia between the two groups(±s)

注：SBP，收縮壓；CTnⅠ，心肌肌鈣蛋白Ⅰ；CK-MB，肌酸激酶同工酶

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值SBP（mmHg）麻醉前138.25±4.69138.32±4.710.0710.944麻醉后132.64±2.43125.76±2.0114.6350.001 t值7.12516.453 P值0.0010.001 CTnⅠ（μg/L）麻醉前0.04±0.010.05±0.014.7430.001麻醉后0.07±0.020.20±0.0419.5000.001 t值9.00024.405 P值0.0010.001 CK-MB（U/L）麻醉前4.06±0.494.11±0.530.4650.643麻醉后8.13±0.9412.68±2.0013.8120.001 t值25.75627.786 P值0.0010.001

2.3 兩組不同神經痛覺阻滯率比較 觀察組正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經痛覺總阻滯率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同神經痛覺總阻滯率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the total block rate of different neuralgia between the two groups[n(%)]

2.4 兩組麻醉時間指標 觀察組麻醉起效時間短于對照組，鎮痛持續時間、運動功能恢復時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉時間指標比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesia time indicators between the two groups(±s)

表4 兩組麻醉時間指標比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesia time indicators between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數4545麻醉起效時間（min）14.25±1.656.03±1.0428.2720.001鎮痛持續時間（h）6.01±0.987.76±1.476.6450.001運動功能恢復時間（h）6.29±1.169.04±2.257.2870.001

2.5 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應總發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

肌間溝臂叢神經阻滯是臨床常見的麻醉方式，指在臂叢神經干周圍注入局部麻醉藥物，促使周圍神經所支配區域出現神經傳導阻滯的方法，廣泛應用于上肢手術中[3]。肌間溝臂叢神經阻滯具有較好的阻滯效果且損傷較小[4]。近年來，隨著醫療技術、超聲影像學技術的不斷發展，超聲技術和麻醉技術的聯系更加緊密，超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的應用率不斷升高。醫師在超聲引導下能清晰地觀察臂叢神經結構及周圍組織情況，對穿刺目標神經周圍進行精準定位，因此，可提高神經阻滯的精準度及麻醉成功率[5]；另外，借助超聲能動態觀察局部麻醉藥物的注射過程、擴散范圍，在提升神經阻滯成功率的同時，還有利于減少局部麻醉藥物用量，從而減少不良反應的發生[6-7]。

羅哌卡因屬于局部麻醉藥物，能抑制神經細胞鈉離子通道[8]，阻滯神經興奮、傳導，進而發揮阻滯神經的作用。在一定區間范圍內，麻醉藥物的濃度與麻醉效果密切相關，當藥物超過最佳濃度時，會導致藥物中毒等不良反應發生，威脅患者的生命安全[9-10]。因此，合理選擇羅哌卡因的濃度對于提高超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉效果十分重要。

本研究結果顯示，觀察組麻醉優良率高于對照組（P＜0.05）。麻醉后，觀察組CTnⅠ、CK-MB水平均高于對照組，SBP 水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經痛覺總阻滯率均高于對照組（P＜0.05）；觀察組麻醉起效時間短于對照組，鎮痛持續時間、運動功能恢復時間均長于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應總發生率低于對照組（P＜0.05）。提示0.5%羅哌卡因應用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中的麻醉效果更理想，可縮短麻醉起效時間，延長鎮痛持續時間，提高神經痛覺完全阻滯率，安全性更高。分析原因為，羅哌卡因屬于新型純左旋體長效酞胺類局麻藥，具有鎮痛和麻醉雙重作用[11]，廣泛用于神經阻滯麻醉、局部浸潤麻醉和硬膜外麻醉，具有心臟毒性低、感覺阻滯與運動阻滯分離明顯、促進外周血管收縮等特點，因此，有助于調控血壓和保護心肌。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯。低濃度時羅哌卡因主要阻滯感覺神經纖維，對運動神經纖維的阻滯輕，雖能分離人體感覺神經和運動神經，運動功能恢復所需時間短，但其麻醉起效時間較慢，不僅阻滯效果無法滿足手術要求，且易出現不良反應[12]。高濃度羅哌卡因對A類和C類神經纖維的復合動作電位的抑制作用較強，有利于感覺及運動神經趨于完全阻滯[13-14]，縮短麻醉起效時間及延長神經阻滯時間，有利于提升痛覺完全阻滯率及神經阻滯成功率，且高濃度羅哌卡因能減少術中失血量，促使血管收縮，進而降低血壓水平，減少心臟毒性[15]。0.5%羅哌卡因能減少對患者心血管系統及中樞神經系統的影響，降低麻醉風險。

綜上所述，與0.3%羅哌卡因相比，0.5%羅哌卡因應用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中的麻醉效果更理想，安全性更高，值得臨床推廣應用。