Stanford A 型主動脈夾層患者術后延遲拔管的危險因素分析及護理

王毅貞，裴海燕

廈門大學附屬第一醫院心臟外科，福建廈門 361001

主動脈夾層（AD）病即為主動脈夾層動脈瘤，是指主動脈內膜因多種原因撕裂后， 腔內血液通過內膜破口進入動脈壁中層后，形成了夾層血腫[1]。該“血腫”會沿著血管的長軸方向擴展，逐漸形成真、假腔病理改變[2-3]。 主動脈夾層最常見的分型為Stanford 分型和 Debakey 分型[4-5]。 其中，Stanford A 分型一般被認為與DebakeyⅠ、Ⅱ相當，包含主動脈夾層動脈瘤起源于升主動脈， 擴展超過主動脈弓到降主動脈及腹主動脈（DebakeyⅠ）、主動脈夾層動脈瘤起源并局限于升主動脈（DebakeyⅡ）[6]。有研究表明，部分患者術后短期內無法拔除氣管插管，會嚴重影響預后。該研究將分析對象限定在Stanford A 分型的主動脈夾層手術患者，對術后延遲拔管的危險因素進行梳理，回顧性隨機選擇該院 2017 年1 月—2020 年 10 月收治的80 例患者為例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院心臟外科80 例Stanford A 分型主動脈夾層手術患者。該院倫理委員會批準該研究。

根據術后是否延遲拔管， 將80 例患者分為兩組，具體情況如下：

①延遲拔管組 42 例，男 38 例、女 4 例；Stanford A 分型對應Debakey 分型分布情況為：DebakeyⅠ型23 例、DebakeyⅡ型 19 例。

②未延遲拔管組38 例，男 33 例、女 5 例；Stanford A 分型對應Debakey 分型分布情況為：DebakeyⅠ型 19 例、DebakeyⅡ型 19 例。

兩組患者一般資料對比差異無統計學意義 （P＞0.05）。 具有可比性。

納入標準：①驟然出現劇烈胸痛、面色蒼白、肩胛區疼痛、 暈厥等癥狀， 經計算機斷層掃描血管造影、磁共振及數字減影血管造影檢測，確診為Stanford A 分型主動脈夾層的患者； ②基于病情的嚴重程度，決定行手術治療的患者[7]。

排除標準：①送抵該院時已經病發較長時間，錯過治療黃金期，經搶救無效而死亡的患者；②確診為Stanford B 分型（即Debakey Ⅲ型）主動脈夾層的患者；③合并其他嚴重心腦血管疾病、肝腎等臟器功能嚴重受損的患者； ④機體耐受力無法達到主動脈夾層手術要求的患者； ⑤因多種原因導致病歷資料完善程度不足的患者（如在該院確診，但轉至其他醫院接受手術治療等）；⑥患者或家屬明確不得將自身信息用于臨床研究的患者[8]。

1.2 方法

①對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析，首先篩選出導致Stanford A 分型主動脈夾層患者術后延遲拔管的影響因素， 之后將影響因素設置為自變量，行多因素Logistic 回歸分析，確定導致Stanford A分型主動脈夾層患者術后延遲拔管的獨立危險因素。

②根據風險因素評估結果，總結針對Stanford A分型主動脈夾層術后延遲拔管患者的臨床優質護理干預方案。

1.3 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，將影響因素設置成自變量后的回歸分析方式選擇Logistic 回歸分析法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導致Stanford A 型主動脈夾層患者術后延遲拔管的影響因素初篩結果

延遲拔管組患者的平均插管時間為 （71.83±33.29）h，明顯高于未延遲拔管組的（18.47±5.67）h，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者的 BMI 指數、是否合并高血壓、是否合并心包積液、是否合并胸腔積液均非導致延遲拔管的影響因素（P＞0.05）；延遲拔管組患者的年齡、發病時長、阻斷時間、術中輸血量、術前鎮痛5 項因素均為導致延遲拔管的影響因素 （P＜0.05）。 見表 1、表 2。

表1 導致Stanford A 型主動脈夾層患者術后延遲拔管的影響因素初篩結果（）Table 1 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection（）

表1 導致Stanford A 型主動脈夾層患者術后延遲拔管的影響因素初篩結果（）Table 1 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection（）

注：發病時長是指從發病開始直至接受手術治療時的時間間隔；阻斷時間是指阻斷主動脈血液流動的持續時間

項目 延遲拔管組（n=42）未延遲拔管組（n=38） t 值 P 值年齡（歲）發病時長（h）BMI 指數（kg/m2）阻斷時間（min）術中輸血量（mL）氣管插管時間（h）53.81±11.55 30.16±21.22 25.48±3.66 116.48±23.19 2 285.24±822.85 71.83±33.29 46.58±9.70 15.45±5.02 23.97±4.37 90.58±11.09 1 483.68±538.50 18.47±5.67 3.015 4.167 1.679 6.263 5.097 9.747 0.003＜0.001 0.097＜0.001＜0.001＜0.001

表2 導致Stanford A 型主動脈夾層患者術后延遲拔管的影響因素初篩結果[n(%)]Table 2 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection[n(%)]

2.2 基于影響因素自變量的Logistic 獨立危險因素回歸分析

年齡、發病時長、阻斷時間、術中輸血量、術前鎮痛5 項因素均為導致Stanford A 型主動脈夾層患者術后延遲拔管的獨立危險因素（P＜0.05）。 見表3。

表3 基于影響因素自變量的Logistic 獨立危險因素回歸分析Table 3 Logistic independent influence factor regression analysis based on single risk factor independent variables

3 討論

患有Standford A 型主動脈夾層疾病，且需接受手術治療的患者，若術后插管拔管時間延后，表明患者可能出現如下情況： ①患者的思維意識清晰程度不足，生命體征穩定度不足，未恢復嗆咳反應、咳痰無力、肌張力較差[10]。 ②無法自主排空口腔分泌物，氣管內存在痰液堵塞情況[11]。 ③患者呼吸淺且急促、嘴唇發紺、心率加快、有缺氧及呼吸困難的表現[12]。④有喉頭水腫的趨勢。出現上述任意一種癥狀，均說明患者當前不適合拔管[13]。 為探明因何原因導致延遲拔管情況，該研究通過回顧性分析法，基于80 例患者的資料進行比對。最終結果顯示：①年齡偏大[延遲拔管組（53.81±11.55）歲，未延遲拔管組（46.58±9.70）歲）]、發病時間更長[延遲拔管組（30.16±21.22）h，未延遲拔管組（15.45±5.02）h]、阻斷時間更長[（延遲拔管組（116.48±23.19）min，未延遲拔管組（90.58±11.09）min]、 術中輸血劑量更大 [（延遲拔管組（2 285.24±822.85）mL， 未 延 遲 拔 管 組 （1 483.68±538.50）mL]4 項因素均為導致延遲拔管的影響因素，（P＜0.05）。 ②將初步篩選出的影響因素設置成自變量，行Logistic 回歸分析的結果顯示，上述4 項影響因素均為導致延遲拔管的獨立危險因素 （P＜0.05）。在王爽等[22]的研究中，雙方同樣設置為延遲拔管組（50 例）與未延遲拔管組（36 例），患者平均年齡、平均阻斷時間、 平均術中出血量分別為： 延遲組：（53.64±2.79） 歲 、（183.65±48.79）min、（2 113.65±52.95）mL； 未延遲組：（51.46±2.65） 歲、（152.27±49.65）min、（1 852.27±32.65）mL。 上述 3 項因素均為影響因素，且Logistic 回歸分析結果顯示，均為獨立危險因素。 與該研究結果較一致。 使患者（特別是起病急驟的患者）及早接受治療，符合現代醫學的發展方向[13-14]。

明確導致Stanford A 型主動脈夾層患者術后延遲拔管的獨立危險因素之后， 研究組成員經過系統性分析， 最終制訂出針對所有Stanford A 型主動脈夾層患者的臨床優質護理干預模式，具體如下。

（1）術前護理。 一方面，由醫護人員結合入院記錄，并參考夾層診斷與治療指南，總結患者的實際情況，并將之告知醫師，作為制訂手術方案的依據。另一方面，應根據醫師的指導，給予患者對應的藥物[15]。

（2）術中護理。護士在手術期間必須嚴格遵照醫師的指導，嚴絲合縫地完成每一項工作，盡量減少血液制品的使用劑量， 避免患者機體自身免疫功能受到抑制，降低感染發生率[16-17]。此外，術中護理還應包含：①低溫麻醉。 通過降低體溫的方式，使患者各組織代謝活動頻率降低，減少耗氧量，增強對缺氧的耐受性，從而滿足阻斷凝血循環的需要[18-19]。 ②體外循環，可根據醫師指導，選擇全身體外循環或左心轉流兩種方式[20]。③環境設置。 手術室溫度應控制在20～25℃，濕度控制在70%。 ④生命體征檢測。 自手術開始直至手術完成后的一段時間內， 護士需全程密切監測患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度，及時識別及預防心律失常。如將心率控制在60～80 次/min。⑤實施循環壓力監護，主要為動脈血壓監護，連續觀察患者的收縮壓、舒張壓的平均數值。 ⑥呼吸情況。 使用呼吸機時，應檢測呼吸頻率、潮氣量、氧濃度、氣道壓力、呼吸比、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓等，記錄 1 次/h[21]。 ⑦Stanford A 型主動脈夾層患者易發肺水腫、肺部感染等并發癥[22]。

綜上所述， 針對Stanford A 型主動脈夾層患者進行圍術期護理時，應綜合考慮患者的年齡、疾病嚴重程度， 在盡可能短的時間內完成術前必要的檢查及準備工作。 術中階段，應仔細配合醫師，控制輸血量、降低數學對肺功能造成的損傷，盡量降低術后出現延遲拔管的概率。