不同濃度羅哌卡因對超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯效果的研究

馬柯

徐州市銅山區中醫院麻醉科，江蘇徐州 221116

肋鎖間隙是鎖骨中間1/3 和第一肋間的穩定間隙，其中的血管及神經變異率低。國內外很多臨床研究證實經肋鎖間隙行臂叢神經阻滯（costoclavicular brachial plexus block，CCB）可行且有很多優點[1]。 當前隨著超聲技術的發展，超聲引導下CCB 能夠在發揮理想麻醉阻滯效果的同時， 還能夠有效避免對機體組織產生的損傷， 顯著提升了麻醉效果和麻醉安全性[2-3]。 羅哌卡因是CCB 中的常用藥物，該藥物屬于新型酰胺類局部麻醉藥物，兼具作用時間較長、可控性強、不良反應較低等優勢，在臨床上被廣泛用于神經阻滯、硬膜外麻醉和腰麻中。但羅哌卡因在超聲引導下CCB 中的應用效果受到藥物濃度的影響，不同濃度羅哌卡因所獲得神經阻滯效果存在較大的差異。 因此，選擇合理濃度的羅哌卡因，是保證麻醉效果，提升手術治療安全性的關鍵所在。 當前，臨床在超聲引導下CCB 中常用的羅哌卡因濃度主要包括0.3%和 0.4%[4-5]。 該文方便選取 2020 年 1 月—2021年11 月62 例在該院行超聲引導下CCB 患者為例，分析以上兩種濃度羅哌卡因濃度的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行超聲引導下CCB 患者62例，采用隨機數表法分為A 組和B 組，均31 例。 研究通過醫學倫理委員會批準。A 組男24 例，女7 例；年齡16～69 歲，平均（44.73±8.19）歲。 B 組男 23 例，女 8例；年齡 19～66 歲，平均（44.58±7.26）歲。組間資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

納入標準：①具備手術適應證，手術時間<90 min；②術前1 個月內無激素治療史； ③美國麻醉醫師協會 ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；④心、肺、肝、腎功能正常；⑤研究內容患者知情同意。

排除標準：①合并麻醉藥物過敏的患者；②穿刺部位存在炎癥反應或感染的患者； ③合并神經功能異常的患者；④合并凝血功能異常的患者；⑤拒絕參加研究的患者；⑥意識障礙，合并精神疾病、智力發育不全，無法正常溝通的患者；⑦處于妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

兩組患者均常規禁食禁水， 入室后鼻導管吸氧2 L/min，下肢或非手術側上肢開放靜脈通路，乳酸鈉林格氏液靜脈滴注，對血壓、指脈氧飽和度、心率、心電圖監測。 患者去枕平臥位，患肢外展90°。 皮膚消毒后鋪無菌洞巾，無菌套包裹高頻超聲探頭，將超聲探頭置于鎖骨中1/3 處， 逐漸滑動到鎖骨下窩內側，緊貼鎖骨且與之平行，失狀面探頭向外側橫向傾斜，向第二肋方向輕輕滑動探頭，可以看到胸大肌、鎖骨下肌兩層肌肉， 在鎖骨下肌深面腋動脈外側可以看到三束成像為三角形的高回聲結構， 最表淺的為臂叢外側束，最外側為臂叢后束，后束內側為內側束，微調超聲探頭獲得滿意超聲圖像后，采用平面內技術麻將穿刺針由外側進針， 穿刺針達到外側束和后束之間位置，邊回抽無血邊注入羅哌卡因溶液（國藥準字 H20060137，規格:10 mL:100 mg），其中 A 組患者應用0.4%的羅哌卡因，B 組患者應用0.3%的羅哌卡因，溶劑為生理鹽水，劑量均為20 mL。

1.3 觀察指標

①麻醉效果：優：術中患者無疼痛感，視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）為 0 分，同時也沒有應用輔助鎮痛藥物；良：術中患者主訴存在輕微疼痛感，VAS 評分 1~3 分， 且需應用鎮痛藥物 （追加50～100 μg 芬太尼）維持麻醉才能夠完成手術治療；差：術中患者主訴存在劇烈疼痛感，VAS≥7 分，需實施喉罩全身麻醉，才能夠完成手術治療[6]。 其中的麻[醉效果優良率=（優例數+良例數）/總例數×]100.00%。②感覺阻滯效果。 觀察并記錄臂叢各主要神經根尺神經（小指掌側面）、橈神經（手背外側面）、正中神經（拇指掌側面）感覺阻滯起效始時間（注入藥物后30 min 內，阻滯區痛感消失的時間）和持續時間（阻滯結束到患者切口出現疼痛的時間）。 ③運動阻滯效果。 觀察組并記錄臂叢各主要神經根尺神經、橈神經、正中神經運動阻滯起效始時間（注入藥物后30 min 內，阻滯區運動功能消失的時間）和持續時間（阻滯結束到患者關節開始活動的時間）。 ④不良反應：局麻藥中毒、惡心嘔吐、霍納綜合征、呼吸費力、低血壓發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

麻醉效果優良率比較，A 組96.77%高于B 組的74.19%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]Table 1 Comparison of anesthesia effect between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組感覺阻滯起效時間與持續時間對比

A 組感覺阻滯起效時間明顯快于B 組， 感覺阻滯持續時間明顯長于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者感覺阻滯起效時間與持續時間比較[（）,min]Table 2 Comparison of onset time and duration of sensory block between the two groups of patients[（）,min]

表2 兩組患者感覺阻滯起效時間與持續時間比較[（）,min]Table 2 Comparison of onset time and duration of sensory block between the two groups of patients[（）,min]

組別 尺神經 橈神經 正中神經 持續時間A 組（n=31）B 組（n=31）t 值P 值5.34±0.91 6.12±0.69 3.802<0.05 5.62±0.74 6.41±0.65 4.465<0.05 5.91±0.61 6.79±0.73 5.150<0.05 638.21±71.25 519.74±74.09 6.417<0.05

2.3 兩組運動阻滯起效時間與持續時間對比

A 組運動阻滯起效時間明顯快于B 組, 運動阻滯持續時間明顯長于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者運動阻滯起效時間與持續時間比較[（）,min]Table 3 Comparison of onset time and duration of motor block between the two groups of patients[（）,min]

表3 兩組患者運動阻滯起效時間與持續時間比較[（）,min]Table 3 Comparison of onset time and duration of motor block between the two groups of patients[（）,min]

組別 尺神經 橈神經 正中神經 持續時間A 組（n=31）B 組（n=31）t 值P 值6.09±0.51 6.94±0.43 7.094<0.05 6.38±0.49 7.15±0.82 4.488<0.05 5.18±0.87 6.03±0.93 3.716<0.05 619.36±80.21 495.13±83.52 5.973<0.05

2.4 兩組不良反應發生率對比

A 組不良反應發生率12.90%與B 組的9.68%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

在外科手術治療期間，麻醉是不可或缺的手段，主要是借助麻醉藥物或其他方式， 作用于機體神經系統， 可根據手術的要求使患者自身局部感覺或全身感覺消失。在實施手術時讓患者無痛感，使手術治療能夠順利進行， 是保證患者有效接受完整手術治療的基礎[7]。 全身麻醉作為一種常用的麻醉方式，麻醉過程中會對機體系統產生一定的影響， 而局部麻醉方式則能夠克服這一問題， 不僅對全身各系統的影響較小，且能夠獲得理想的麻醉效果。CCB 作為一種局部麻醉的主要手段， 廣泛應用于上肢和肩部位手術，具有操作簡單，手術時間較短，麻醉起效快、局部麻醉藥物劑量小、并發癥少等優勢，麻醉安全性高[8]。

但在麻醉實施過程中，為保證局部麻醉阻滯效果和麻醉安全性，則需對神經進行精準的定位。以往臨床上主要通過體表標志定位及尋找異感等方式，進行神經定位， 但是由于患者的神經存在個體化差異，且有些位置神經距離大血管或肺臟較近，導致傳統的神經定位方法無法獲得理想的效果，使CCB 的廣泛應用受到限制。 超聲技術的發展為CCB 的應用和發展帶來了新的契機， 其是一種無創安全的影像學技術手段，借助超聲技術，能夠清晰地顯示神經血管肌肉的位置，精準定位目標阻滯神經，將麻醉藥物注射于臂叢外側束和后束之間位置， 有效抑制疼痛傳遞，這一特性恰好滿足局部麻醉阻滯的需求。將超聲技術應用到CCB 中， 提升神經定位的準確性，提升麻醉成功率顯著，且確保麻醉效果，提升麻醉安全性[9-10]。 超聲技術的應用使得超聲引導下CCB 的廣泛推廣應用成為現實。

在局部麻醉阻滯過程中， 使用頻率較高的局麻藥物之一就是羅哌卡因， 該藥物具有較好的麻醉效果，能夠有效阻滯感覺神經，提升神經纖維膜對Na+閾值的可逆性，因此在局部麻醉中有廣泛的應用。在臂叢神經阻滯過程中， 羅哌卡因的濃度對其阻滯效果有直接的影響， 該藥物對人體中樞神經系統和心肌損害較低，是非常理想的局部麻醉藥物。但如果提高其藥物濃度，則會導致患者的心血管毒性反應、中樞神經系統毒性反應風險也隨之增大， 使得麻醉安全性受到巨大的威脅[11-12]。 因此，對于超聲引導下CCB患者來說，羅哌卡因的濃度該如何選擇，就成為了該麻醉方式實施的一個關鍵問題。

當前臨床上在超聲引導下CCB 中常用的羅哌卡因濃度主要有0.3%和0.4%， 該次研究就針對這兩種濃度羅哌卡因的阻滯效果進行對照研究， 結果顯示，A 組患者的麻醉效果優良率96.77%顯著高于B 組的 74.19%（P＜0.05），這表明，應用 0.4%濃度的羅哌卡因實施超聲引導下CCB，較0.3%濃度的羅哌卡因麻醉效果更加理想， 更利于保證患者在無痛的情況下順利進行完整的手術治療。 這一結果與李興祿等[13]的研究結果相似，在其研究中，分別對觀察組和對照組患者使用0.4%和0.3%的羅哌卡因實施超聲引導下 CCB， 結果顯示， 觀察組麻醉優良率98.00%顯著高于對照組的86.00%， 表明0.4%的羅哌卡因麻醉效果和術后鎮痛效果更佳。該次研究中，A 組患者的神經感覺、 運動阻滯起效時間均明顯快于 B 組（P＜0.05），且感覺、運動阻滯持續時間明顯長于 B 組（P＜0.05），這表明，相比 0.3%的羅哌卡因，0.4%羅哌卡因神經阻滯起效時間更快， 出現這一結果的原因，主要與羅哌卡因進入神經組織后，對Na+的傳導所產生的抑制作用有直接的關系， 通過快速抑制Na+的傳導，進一步抑制神經傳導功能。 因此，超聲引導CCB 能夠通過調節羅哌卡因的濃度，實現調節神經傳導阻滯速度， 較高濃度的羅哌卡因能夠在較短的時間內實現有效的神經阻滯。 但在提升羅哌卡因濃度時，還需嚴密關注一個問題，即濃度不可過高， 一旦濃度過高會導致部分藥物并沒有被完全利用而在機體內產生殘留， 這些殘留藥物需要肝臟代謝后才能夠排出體外，但肝臟代謝周期較長，一旦藥物累及則會引起不良反應[14-15]。從該次研究中可以看到，A 組患者的不良反應發生率12.90%高于B 組的9.68%， 雖然相比0.3%的羅哌卡因，0.4%的羅哌卡因引起的不良反應有所升高， 但二者相比差異無統計學意義（P＞0.05），考慮這一結果產生的原因，一方面可能是由于研究樣本較少， 導致研究結果存在偶然性， 另一方面考慮雖然羅哌卡因的藥物濃度有所提高，但其提高的幅度不大，因此，導致其不良反應增加并不明顯。

綜上所述， 在超聲引導下CCB 應用0.4%的羅哌卡因，能夠顯著提升神經支配區域的阻滯效果，麻醉效果、鎮痛效果更佳，利于維持患者術后生命體征平穩，且不會明顯增加不良反應。