羅哌卡因復合右美托咪定用于超聲引導椎旁神經阻滯在胸科手術后鎮痛中的臨床應用

周曉艷，顏瑞龍，胡小云

海安市中醫院麻醉科，江蘇海安 226600

胸科手術是臨床比較常用的治療胸部疾病的方法，屬于有創治療，術后患者因疾病、手術切口等因素會出現劇烈疼痛感，需配合術后鎮痛，減輕患者痛楚，促進患者術后恢復[1]。近幾年，隨著超聲技術水平的不斷提高，被廣泛用于手術麻醉中，通過超聲引導觀察麻醉藥物進入人體后的情況， 從而減少麻醉藥物用量，提高麻醉神經阻滯效果。 羅哌卡因、右美托咪定均為常用麻醉藥物，臨床研究發現，二者聯用能夠有效提高局麻效果，且安全性良好[2]。 該文隨機選擇2019 年9 月—2021 年3 月該院收治80 例胸科手術患者進行研究，闡述羅哌卡因、右美托咪定復合麻醉對患者術后鎮痛的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇于該院接受胸科手術治療的患者80例為研究對象，均實施超聲引導椎旁神經阻滯麻醉，根據所選擇麻醉藥物不同進行分組。 對照組40 例，男 21 例，女 19 例；年齡 30～75 歲，平均（51.25±1.33）歲。觀察組 40 例，男 19 例，女 21 例；年齡 30～75 歲，平均（51.27±1.34）歲。 納入標準：①患者均接受胸科手術治療；②患者均同意參與且配合該次研究。排除標準：①存在手術禁忌的患者；②對麻醉藥物過敏的患者；③抵觸配合研究患者。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

在兩組患者進入手術室后為其快速建立靜脈通路，并連接各種生理指標監測儀器，對其心率、呼吸頻率、血氧飽和度、動脈壓等指標給予實時記錄。 指導患者取側臥位，其中患側向上，也可根據具體情況選擇俯臥位、半臥位等。將低頻凸陣探頭和超聲設備連接，探頭頻率為10～12 MHz，在前端涂抹適量耦合劑，并放置無菌袖套。以所需組織的脊柱神經尋找相應的棘突， 在相應位置的椎旁間隙使用超聲進行定位。 觀察確認胸椎階段后， 保持探頭處于棘突的外側，采取橫向放置的方式，掃描深度控制在3 cm 左右，觀察脊骨橫突和肋骨狀態。再將探頭向尾端稍作移動，到達肋骨間隙位置，對胸椎旁間隙、肋間隙進行確認。 其中椎旁間隙影像中可見楔形的低回聲影響， 利用下緣胸膜和上緣內側肋間膜的高回聲信號給予定位。阻滯針穿刺時采用平面進針方式，由探頭外側入路，觀察確認針尖刺入豎脊肌內，并經由肋間橫突韌帶到達胸椎旁間隙， 待回抽無任何血液時證明穿刺成功，可注射局部阻滯類制劑。根據患者麻醉深度監測（BIS）指標為患者注射依托咪酯注射液，單位時間劑量控制在 0.1 mg/(kg·min)， 待患者 BIS 指標下降至規定范圍后， 更改為靜脈直接注射芬太尼注射液、維庫溴銨注射液實施早期麻醉誘導，劑量分別為4 μg/kg 和0.1 mg/kg。 麻醉藥物注射完畢后為患者佩戴呼吸面罩，通純氧5 min 后更改為經口腔氣管插管給氧。 此時如患者的心率超過100 次/min，則需選擇艾司洛爾注射液靜脈注射方式緩解，劑量控制在 0.5～1 μg/kg；如心率低于 50 次/min，則需選擇阿托品注射液靜脈注射緩解，劑量控制在5～10 μg/kg。如患者血壓指標低于健康值的70%， 或平均動脈壓強低于60 mmHg，則需為患者靜脈注射去氧腎上腺素，劑量控制在0.1～0.5 μg/kg。手術過程中的麻醉維持采用瑞芬太尼注射液、維庫溴銨注射液、丙泊酚注射液的聯合方案，給藥速率分別為 0.5～1 μg/(kg·h)、0.05～1 mg/(kg·h)、4～12 mg/(kg·h)， 將 BIS 值始終維持在45～55 范圍內。 待手術完成后對胸腔給予充分閉合，并立即切斷瑞芬太尼、維庫溴銨的藥物注射，對胸部皮下組織和表皮進行縫合， 待表皮縫合完畢后切斷丙泊酚的藥物注射。

術后鎮痛采用靜脈自控鎮痛（PCI-A），微量注射泵通過硬膜外導管持續向椎旁間隙注藥， 對照組患者采用單純羅哌卡因持續鎮痛， 制劑濃度為0.5%，注射速率為2 mL/h，單次給藥劑量控制在5 mL，鎖定鎮痛泵工作時間為30 min。 觀察組患者鎮痛方案則為羅哌卡因注射液復合右美托咪定注射液，前者給藥劑量和對照組完全相同， 右美托咪定給藥速率則控制在 0.1 μg/(kg·h)。 如鎮痛階段患者切口處無明顯疼痛，但感覺胸腹部疼痛，經由VAS評分后在2分和3 分的群體需另外給予嗎啡肌內注射治療，劑量控制在0.05～0.1 mg/kg； 如安全無疼痛感， 但經由Ramsay 鎮靜評分仍達到1 級者，需另外給予咪達唑侖靜脈注射輔助，劑量控制在0.01～0.05 mg/kg。

1.3 觀察指標

利用VAS 量表分別對兩組患者術后各時間段疼痛程度進行評估，分數以0～10 分，分數越高，疼痛程度越強烈，反之越輕。 利用Ramsay 對兩組患者術后不同時間鎮靜效果進行評估，共分為6 級，等級越高，患者鎮靜效果越佳，反之越差。 術后監測時間包括：T0（拔管即刻）、T1（術后 4 h）、T2（術后 12 h）、T3（術后 24 h）、T4（術后 48 h）。 觀察統計兩組患者術后不良反應總發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間段疼痛程度比較

兩組患者拔管即刻疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）， 術后各時間觀察組患者疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后各時間段疼痛程度比較[(),分]Table 1 Evaluation of pain degree in each time period after operation in two groups of patients [(),points]

表1 兩組患者術后各時間段疼痛程度比較[(),分]Table 1 Evaluation of pain degree in each time period after operation in two groups of patients [(),points]

組別T0T1T2T3 T4觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值1.43±0.35 1.45±0.33 0.263 0.793 2.12±0.25 3.01±0.23 16.570＜0.001 2.68±0.17 4.02±0.18 34.230＜0.001 2.86±0.19 4.11±0.18 30.206＜0.001 3.13±0.42 4.55±0.43 14.941＜0.001

2.2 兩組患者術后各時間段鎮靜評分對比

觀察組患者術后T1~T4 時間段鎮靜評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后各時間段鎮靜評分對比[(),分]Table 2 Comparison of sedation scores between the two groups of patients at different time periods after surgery [(),points]

表2 兩組患者術后各時間段鎮靜評分對比[(),分]Table 2 Comparison of sedation scores between the two groups of patients at different time periods after surgery [(),points]

組別T0T1T2T3 T4觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值3.31±0.26 3.32±0.25 0.175 0.861 3.15±0.13 2.42±0.14 24.166＜0.001 2.89±0.16 2.09±0.15 23.070＜0.001 2.77±0.11 2.03±0.12 28.750＜0.001 2.48±0.07 1.95±0.08 31.533＜0.001

2.3 兩組患者不良反應總發生率對比

兩組患者術后不良反應總發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應總發生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the overall incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

椎旁神經阻滯指的是經由椎旁間隙穿刺下的局部麻醉誘導， 其可以針對胸脊椎不穩神經和相關分支進行抑制，以達到局部控制疼痛的效果。隨著現代超聲引導技術的不斷完善， 使得椎旁間隙穿刺操作準確性更高，降低了以往經驗性、盲目性操作下給椎體和周圍軟組織帶來的不良損傷， 有效降低了外科手術并發癥的概率[3-5]。 超聲引導下可以使藥物注射位點更加準確，有利于藥物在椎體間隙內的擴散，使其藥效發揮速度更快。 通常在胸部外科術后恢復階段實施術后鎮痛時， 其最佳方案為胸段硬膜外鎮痛阻滯，其整體鎮痛效果突出，患者舒適度相對較高，但這種操作的難度相對較大， 適用范圍受到極大的限制，且使用過程中患者出現神經功能損傷、尿潴留等并發癥的概率也會進一步提升， 現代醫學界正在尋找更加安全的方式進行替代[6-7]。 椎旁神經阻滯最早在1905 年即被應用于臨床，并在隨后的半個多世紀內開始廣泛地替代胸段硬膜外鎮痛技術， 但由于這種操作的盲目性較強，因而在1960 年后開始被醫療界所懷疑，并快速進入低谷期。 而隨著21 世紀以來超聲技術的不斷革新和完善， 使得超聲引導下的椎旁神經阻滯再次進入麻醉領域[8-9]。

實際操作時， 椎旁神經阻滯技術可以將藥物注射在椎旁神經的楔形區域內， 該空間中不僅包含主要的胸脊椎神經纖維，還包括了大量的分支神經、交感神經等，并一直延續至肋間神經組織，如藥物劑量控制得到，可以獲得硬膜外組織麻醉的鎮痛效果。同時利用該阻滯技術還可有效抑制外周血管內血流阻力，對心肌組織也具有一定的保護作用[10-12]。 該文所使用的麻醉方案為羅哌卡因復合右美托咪定， 其中羅哌卡因是外科手術麻醉和術后鎮痛中常用的藥物之一，其神經系統毒性、心血管毒性均相對較低，且在降低神經興奮的同時， 人體的感知能力并不會受到明顯影響，也不存在呼吸抑制的情況，因而安全性有所保障。 但實際應用時如僅單純采用羅哌卡因一種藥物，則神經阻滯的單位時間較短，鎮痛效果相對有限。 右美托咪定則是鎮靜、抗炎、抑制交感神經興奮等多種操作中常用的藥物， 國外也將其應用在硬膜外、外周神經等麻醉操作中[13-15]。 根據臨床藥理學研究顯示，右美托咪定可以提升羅哌卡因在肋間神經的阻滯作用，并能夠抑制局部炎性因子的合成和分泌速率，減輕局部炎性病變程度，給患者術后恢復提供了良好的基礎。 加之該藥物可以針對突觸前α2-AR給予興奮，從而抑制去甲腎上腺素的分泌，有效降低傷害性疼痛信號在局部神經組織內的傳導， 更加合理地控制術后切口和手術區域周圍的疼痛感。 另外兩種藥物復合使用后可降低各自的給藥劑量， 可進一步提升用藥的安全性，降低患者不適感[16-17]。

該次研究結果顯示，觀察組患者術后T2 疼痛評分（2.68±0.17）分、T3 疼痛評分（2.86±0.19）分、T4 疼痛評分（3.13±0.42）分均明顯低于對照組（P＜0.05）。該研究結果與席彪等[18]發表文章結果D 組患者T2疼痛評分 （2.400±0.940） 分、T3 疼痛評分 （2.650±0.745）分、T4 疼痛評分（3.250±0.639）分均低于 C 組患者 T2（3.100±1.021）分、T3（3.350±0.933）分、T4（3.800±0.695）分（P＜0.05）相一致。該次研究尚存在一些有待進一步研究的內容， 如未探討兩組患者手術期間血壓、心率等生理指標變化情況，無法分析兩種麻醉藥物對患者術中麻醉的效果，后續將充實研究內容。

綜上所述，胸科手術患者采取羅哌卡因、右美托咪定超聲引導椎旁神經阻滯麻醉及術后鎮痛具有確切效果，能夠有效提高鎮靜質量，減輕患者痛感，同時安全性高，提倡運用且推廣。