乙型肝炎患者門診應用中藥情況現狀調查

耿明凡，郭朝輝（首都醫科大學密云教學醫院，北京 101500）

乙型病毒性肝炎（乙肝）是由乙型肝炎病毒（hepatitis Bvirus，HBV）引起的以肝臟損害為主的傳染性疾病[1]。感染后可進一步發展成為慢性肝炎、肝硬化和肝癌。它主要經血液、性接觸和母嬰途徑傳播[1]。據統計，全球慢性HBV感染者約2.57億人，我國約7000萬人，其中CHB患者約2000萬-3000萬例[1]。目前規范的抗病毒治療是治療慢性HBV感染的最重要方案。指南推薦使用恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）作為初始治療藥物[2]。然而抗病毒藥物臨床應用過程中存在著應答不佳、耐藥和停藥復發等問題[3]。而中藥在改善患者臨床癥狀和中醫證候、抗病毒、抗炎保肝、抗纖維化和調節機體免疫功能等方面有著獨特的療效和優勢，能夠激活免疫系統產生抗乙肝病毒的抗體和免疫因子，提高細胞免疫能力[3]。但目前對臨床治療過程中乙肝患者使用中藥的情況研究較少。因此本研究旨在通過對512例首都醫科大學密云教學醫院肝病門診患者的流行病學特征和使用中藥情況的分析，了解乙肝患者的治療現狀，探討門診就診的乙肝病毒相關肝病患者抗病毒過程中使用中藥治療的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年10月-2021年12月在首都醫科大學密云教學醫院肝病科門診就診的乙型肝炎肝病患者（包括慢性乙性肝炎、肝炎肝硬化）512例，其中男性282例，女性230例；年齡（54.33±10.99）歲；診斷為慢性乙型肝炎的患者352例，診斷為肝炎肝硬化的患者160例。應用中藥的患者118例，未應用中藥的患者394例。

1.2 選例標準 納入標準：①就診于首都醫科大學密云教學醫院肝病科的密云區常住人口或長期居住在本地的外地人口；②乙肝病毒相關肝病患者，包括慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化；③自愿并能夠積極配合問卷調查的乙肝病毒相關肝病患者；④根據《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]，既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染，應用核苷酸類似物治療。排除標準：①診斷為乙型肝炎病毒攜帶者、肝癌患者；②拒絕配合問卷調查的患者；③重復就診的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 調查方法 2021年10月-2021年12月在本院肝病科門診就診的乙肝患者，通過建立基于醫院門診就診的乙肝患者隊列，采用電話和門診問卷調查進行研究，探討門診就診的乙肝病毒相關肝病患者使用中藥的情況及其影響因素。

1.3.2 采用自制的《乙肝患者問卷調查表》，通過門診問卷和電話隨訪的形式對研究對象的流行病學資料進行收集，告知患者問卷調查的目的、主要內容及本研究的意義，調查表內容主要包括：①患者的基本情況和人口學特征（姓名、性別、年齡、聯系方式、文化程度、居住地、飲酒史、家族史、吸煙史）；②乙肝患者確診途徑（常規體檢、家族史或不適癥狀如腹脹、脅肋疼痛，口苦，納差等）；③患者門診使用中藥的情況及應用中藥與否的原因；④患者門診應用抗病毒藥物情況。

1.3.3 統計學方法 收集的數據采用Epidata3.1進行雙人錄入，利用SPSS22.0軟件分析患者的資料。計數資料的組間比較采用雙側χ2檢驗，計量資料的組間比較采用獨立樣本的t檢驗，采用Logistic回歸方法分析患者門診使用中藥的影響因素，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乙型肝炎患者的一般資料 512例乙型肝炎患者使用中藥情況臨床資料比較中發現：年齡、吸煙史、診斷為慢性乙肝或肝炎肝硬化兩組比較，有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者使用中藥情況臨床資料比較

2.2 乙型肝炎患者應用中藥治療影響因素的多因素Logistic回歸分析 512例患者以性別、年齡、文化程度、飲酒史、家族史、居住地、疾病診斷（慢性乙肝，肝炎肝硬化）為自變量，以應用中藥與否為因變量（非中藥組：0，中藥組：1）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：影響乙型肝炎患者是否應用中藥的因素為疾病診斷（慢性乙肝或肝炎肝硬化）（P＜0.01）。見表2。

表2 影響慢性乙肝患者使用中藥的Logistic回歸分析結果

2.3 乙型肝炎患者抗病毒藥物使用情況 512例患者中，臨床使用恩替卡韋的患者最多，420例（82%）；其次為富馬酸替諾福韋酯，42例（8.2%）。見表3。

表3 患者抗病毒藥物使用情況[n(%)]

2.4 乙型肝炎患者確診途徑 512例患者中，患者出現不適癥狀去醫院就診確診的為268例（52.3%），常規體檢確診疾病和由于家族史確診的分別為120例（23.4%）和124例（24.2%）。見表4。

表4 乙型肝炎患者確診途徑

2.5 乙型肝炎患者未應用中藥的原因 對未應用中藥的394例患者研究發現：醫囑未開的現象較普遍，其次為經濟原因，還有少數患者為擔心藥物的副作用。見表5。

表5 患者未使用中藥原因的構成比[n(%)]

2.6 乙型肝炎患者應用中藥的原因 對應用中藥的118例患者研究發現：醫師推薦78例（66.1%），自己害怕肝臟疾病進一步向肝纖維化、肝硬化發展22例（18.6%），朋友或家人推薦10例（8.5%），其他途徑8例（6.8%）。

3 討論

乙型肝炎屬于中醫“黃疸、脅痛、肝著”等范疇，其病因病機、證候分型等研究近年來不斷得到豐富和發展。其病因主要從內外兩個方面闡述，內因主要與人體正氣虧虛，外因多與濕熱疫毒密切相關[4]。中醫藥治療乙型肝炎主要以改善臨床癥狀和中醫證候、抑制病毒、抗炎保肝、抗纖維化和調節機體免疫功能為主。諸多研究顯示采用中西醫結合治療乙型肝炎臨床療效顯著，具有多靶點、多途徑、多層級的綜合治療優勢，可以更好地發揮協同增效作用[3]。耿明凡[5]等通過對679名HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者的研究發現，抗病毒藥物聯合中醫藥治療能夠提高評分為0-1分的慢乙肝患者HBeAg血清學轉換率。

雖然抗病毒藥物在乙肝的治療中占據了關鍵作用和地位，但因其存在毒副作用明顯、臨床應答不佳、耐藥突變發生率高、停藥后復發等問題，故抗病毒藥物治療也存在一定的局限。而中醫藥治療乙型肝炎有著悠久的歷史，1992年，中醫專家制定了《病毒性肝炎中醫辨證標準（試行）》，將慢性病毒性肝炎分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡等類型，這使病毒性肝炎的辨證分型進一步規范化[6]。而在2015年世界中醫藥學會聯合會肝病專業委員會針對乙型肝炎特定人群（ALT≥2ULN）闡述了5個證型的診斷標準[7]。2017年李秀惠[8]等又分別規定了病毒性肝炎中急性肝炎、慢性肝炎、淤膽型肝炎、重型肝炎、慢性乙型肝炎病毒攜帶者的常見證型辨證標準。

盡管我國在乙型肝炎疾病使用中藥治療也做了大力的培訓和推廣，但通過本研究發現，乙肝患者使用中藥的比例仍然偏低（23%）。在應用中藥的患者中，一半以上（66.1%）是醫師建議應用的，而患者由于疾病原因害怕肝臟疾病進一步發展只占18.6%。在對未應用中藥的研究中發現，醫囑未開的現象較為普遍，其次為經濟原因。這有可能是因為本次的研究對象為西醫綜合醫院，而西醫肝病臨床醫生對中醫藥治療乙肝的知識缺乏了解和足夠的重視，并且長期以來西醫臨床醫生對中醫藥未完全信任的局面仍未能徹底改變，臨床醫生大部分以西醫體系的眼光來審視中醫藥，主動轉介中西醫聯合治療的意識不強。而相比于抗病毒藥物進行的大量臨床對照研究，中藥的臨床應用數據相對薄弱，所以中醫藥急需更高水平的臨床研究。此外，現代中藥價格較高，治療的針對性、有效性還不十分明確，患者在應用過程中有可能存在一定顧慮。

本研究還通過統計分析探討患者應用中藥的影響因素，結果提示：疾病的嚴重程度為影響患者使用中藥的因素。這也與乙型肝炎患者尤其是肝硬化患者通過中醫藥治療，延緩或阻止肝臟纖維化的進展，降低肝硬化與肝癌的發生率有關[9]。在乙肝疾病的治療過程中，需要定期隨訪、強化中醫藥主動治療的宣傳和介入。

本研究還分析了患者確診為乙型病毒性肝炎的途徑，一半以上的患者是出現不適癥狀去醫院就診確診的，而常規體檢和家族史途徑確診的比例偏低，這既可能與此地居民對乙肝疾病的認識和重視程度不夠密切相關，社會面對該疾病的預防宣傳不及時、覆蓋面不夠等，也有可能與此地患者的經濟條件、文化水平、生活習慣和醫療水平等有關，導致患者在出現了不適癥狀后才去醫院就診。因此在以后的工作中應針對此類人群開展針對性的監測、防控和健康教育等工作。

綜上所述，乙型病毒性肝炎患者使用中藥的比率偏低，疾病的嚴重程度是影響患者是否使用中藥的因素。同時西醫醫生對中醫藥治療乙肝的知識仍然缺乏，重視程度不夠，轉介中醫藥治療的主動意識不強，需要加強宣傳引導和教育培訓。此外，醫療機構也需要加強對乙肝疾病未病先防知識以及對乙肝患者使用中醫藥治療的社會宣傳，強化對該疾病的預防和治療。