不同分娩鎮痛方式對初產婦產后抑郁的影響觀察

徐怡，程卿（江西省樂平市婦幼保健院，江西 樂平 333300）

產婦在自然分娩過程中，胎兒會將母親的陰道撐開后娩出，產婦在整個分娩過程中都會產生劇烈的疼痛，且初產婦是首次分娩，其存在對分娩知識相對缺乏、對分娩的過度擔心及對分娩疼痛恐懼等，將嚴重影響產婦的生理心理狀態，進一步加重了產婦的疼痛程度，甚至發生胎兒窘迫或產婦產后抑郁等嚴重問題[1]。因此，如何有效對初產婦進行鎮痛是產科面臨的亟待解決的關鍵問題。本研究從分娩鎮痛的角度出發，探討在分娩過程中應用導樂鎮痛、硬膜外麻醉自控鎮痛以及常規分娩對初產婦產后抑郁的影響。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 依據自愿的原則，募集2019年10月-2021年5月在本院正規產檢并有意愿在本院自然分娩的初產婦330例，平均年齡（26.32±3.18）歲，平均孕周（39.98±1.39）周。納入標準：單胎頭位足月的初產婦，臨床資料完整；無陰道分娩禁忌證；ASA I-II級；無產科合并癥、并發癥；智力及表達能力正常，能獨立完成量表，產前測評HAD評分≥11分；排除抑郁及精神疾病史；無本實驗麻醉藥品及方式禁忌證；無吸煙飲酒等不良嗜好；學歷在初中水平以上，職業不限。排除標準：非我院確診病例，近期進行過相關治療；合并有心、腦和造血系統等嚴重原發性疾病者；不能按照實驗人員規定進行調查，導致無法判斷具體情況者；未能堅持自然分娩者；視覺模擬疼痛評分量表判定鎮痛無效者。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 將330例初產婦隨機分為常規分娩組（A組，n=110）、導樂鎮痛分娩組（B組，n=110）和硬膜外麻醉自控鎮痛分娩組（C組，n=110），所有產婦在進入待產室后均靜脈滴注乳酸鈉林格液，進行鼻導管吸氧、心電監護、胎心監護等措施。

1.2.2 方法 ①常規分娩組（A組）：采用產科常規分娩方式。②導樂鎮痛分娩組（B組）：在一名導樂師陪伴下，于宮口開大3cm宮縮疼痛難忍時，給予導樂儀鎮痛。叮囑產婦取坐位，手部予以小傳導貼連接輸出線；腰部予以大傳導貼連接輸出線方形接口處。先粘貼腰背部，再粘貼手部。具體方法如下：用酒精棉球先消毒產婦背部T12-S4位置，再消毒手部，待皮膚干后，依次粘貼腰部、手部傳導貼。打開儀器開關，先遞增基礎參數手部為3，腰部為5，詢問產婦有無麻酥感，讓產婦先適應感覺。逐漸遞增手部（參考值為6-15），腰部（參考值20-40），臨床表現遞增到產婦能承受范圍為宜；等宮縮過后，手部和腰部交替遞減，反復操作。陪護助產士則根據產婦宮縮情況及對疼痛忍耐能力調節鎮痛參數，宮口開全停止使用[2]。③硬膜外麻醉自控鎮痛分娩組（C組）：讓產婦取左側臥位并于L2-3或L3-4間隙穿刺，成功后頭向置管并固定導管，經硬膜外導管注入試驗劑量（含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因）3mL，觀察3-5min，排除導管置入血管或蛛網膜下隙。注入0.1%羅哌卡因8-10mL以及舒芬太尼4μg，10min后對鎮痛平面以及運動神經阻滯分級進行測試，當鎮痛效果較為理想且不影響子宮收縮時，連接患者自控硬膜外鎮痛泵以6-8mL/h的速度持續輸入0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.4μg/mL共100mL，產婦可根據自身疼痛情況進行藥物追加，自控量8-10mL/次。當宮口全開時停止泵藥，會陰縫合完畢后將硬膜外導管拔出，結束分娩鎮痛。穿刺過程中監測產婦的生命體征[3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 三組產婦VAS評分比較 采用視覺模擬疼痛評分量表（Visual analogue scale，VAS）標準：從0-10分分別代表不同程度的疼痛，0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，分別于鎮痛前、鎮痛后1h、宮口開全、娩出時進行評分，下降一個疼痛等級判定為鎮痛有效。

1.3.2 三組產婦產程、出血量和新生兒評分比較 觀察并詳細記錄三組產婦的第一、第二、第三產程時間及產后2h的陰道出血量；采用新生兒Apgar評分法對所有新生兒出生后的身體相關狀態進行評估，Apgar評分滿分10分，無窒息記為8-10分，輕度窒息記為4-7分，重度窒息記為0-3分，得分越高，表明新生兒窒息越嚴重。

1.3.3 三組產婦產后評估比較 采用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburghpostnatal depression scale，EPDS）評估產婦產后抑郁情況，運用常規4級10項目評分機制，總分30分，EPDS≤12分為陰性，≥13分為陽性，即確診為產后抑郁癥，于產后3d、42d進行評估。

1.4 統計學方法 本研究中數據均通過SPSS20.0統計分析軟件（美國IBM公司）處理；計量資料按照“均數±標準差”（±s）形式表示，組間比較采取單因素方差分析；計數資料以百分率（%）的形式表示，組間比較采用χ2分析，其中P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦VAS評分比較 三組產婦鎮痛前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；在鎮痛后1h、宮口開全和娩出時，三組產婦VAS評分有顯著差異，其中C組產婦VAS評分顯著小于A組和B組，A組產婦的VAS評分最高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組產婦VAS評分比較(±s)

表1 三組產婦VAS評分比較(±s)

組別（n=110） 鎮痛前 鎮痛后1h 宮口開全 娩出時 F P A組 9.51±1.04 - 8.77±0.78 7.38±0.34 9.521 0.001 B組 9.66±0.87 7.13±1.15 6.35±0.45 5.52±0.77 11.663 0.001 C組 9.71±0.65 4.46±0.77 4.23±0.27 3.84±0.89 15.239 0.001 F 1.523 14.208 12.319 12.565 - -P 0.320 0.001 0.001 0.001 - -

2.2 三組產婦產程、出血量和新生兒評分比較 三組產婦第一產程、第三產程時間、產后2h陰道出血量和新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第二產程，差異有統計學意義（P＜0.05），其中C組產婦的第二產程時間最長。見表2。

表2 三組產婦產程、出血量和新生兒評分比較(±s)

表2 三組產婦產程、出血量和新生兒評分比較(±s)

組別（n=110） 第一產程（h） 第二產程（h） 第三產程（min） 產后2h陰道出血量（mL） Apgar評分A組 11.59±1.08 1.57±0.58 9.25±1.98 156.81±21.09 7.58±0.45 B組 11.41±1.43 1.71±0.43 8.97±1.71 163.72±16.27 7.65±0.76 C組 11.05±1.21 2.31±0.42 9.19±1.52 159.34±29.93 7.98±0.23 F 1.237 7.968 2.825 1.362 5.857 P 0.335 0.001 0.126 0.215 0.002

2.3 三組產婦產后評估比較 產后3d和42d產婦EPDS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中C組產婦的EPDS評分顯著低于A組和B組，A組產婦的EPDS評分最高。見表3。

表3 三組產婦產后評估比較(±s)

表3 三組產婦產后評估比較(±s)

組別（n=110） 產后3d 產后42d A組 10.76±1.78 11.45±3.22 B組 9.89±2.08 10.89±2.54 C組 9.01±3.44 9.76±1.04 F 12.112 10.986 P 0.001 0.001

3 討論

產后抑郁是指產婦在圍生期出現的一種焦慮抑郁癥狀的綜合征，給情緒帶來了極大的波動，也嚴重影響著產婦的正常生活[4-5]。有學者對產婦臨床研究發現，產婦產后情緒出現失調以及抑郁的最主要表現是焦慮、自責、恐慌、害怕、驚恐、常常哭泣以及工作能力大大降低，而抑郁的出現無疑對產婦自身以及胎兒都是比較嚴重和棘手的問題[6]。分娩疼痛作為醫學上疼痛分級中的最高一級，由于其陣發性因此較難忍受，通過婦產科臨床調查顯示，約有60%以上的初產婦將分娩疼痛認定為嚴重疼痛或者是極度疼痛。伴隨著臨床醫療技術的發展，越來越多的產婦選擇了無痛分娩，這也對產婦的生理和心理有了很大程度的改善[7]。

本研究結果表明，在鎮痛后1h、宮口開全和娩出時，三組產婦中C組產婦VAS評分顯著小于A組和B組，A組產婦的VAS評分最高，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組產婦中，C組產婦的第二產程時間最長，但產后2h陰道出血量、Apgar評分與其余兩組比較，無統計學意義，不影響分娩結局，EPDS評分最低。硬膜外麻醉自控鎮痛技術的使用能夠給產婦一個根據自我感覺選擇自主控制給藥量的機會，且這種方式也更加靈活，并且硬膜外麻醉自控鎮痛可減少局部麻醉所需的用藥量，但不會降低鎮痛的效果，且副作用較少，產婦的滿意度較高[8]。導樂分娩鎮痛是目前常用的一種非藥物鎮痛法，其原理是由低頻率的脈沖波連續刺激孕婦特定部位的外周神經，一方面激活自身鎮痛系統，另一方面則可以阻斷子宮和產道疼痛信息的傳遞[9-11]。

綜上所述，導樂鎮痛和硬膜外麻醉自控鎮痛均具有較高的鎮痛分娩安全性，對于產后抑郁癥的發生有降低作用，其中硬膜外麻醉自控鎮痛效果最顯著，值得臨床推廣使用。