對比右美托咪定+超聲引導TAP阻滯與靜吸復合喉罩全麻在老年腹股溝斜疝術中的麻醉深度、蘇醒質量及免疫功能影響

楊玉柱，殷曉偉，于欣，李國振（山東省單縣中心醫院，山東 菏澤 274300）

腹股溝斜疝主要是指腹腔內臟器通過位于腹壁下動脈外側的腹股溝管深環突出，向內下、向前斜行經腹股溝管再穿出腹股溝淺環[1]。目前，腹股溝斜疝術是臨床治療該疾病的主要方案，但術中所采用的麻醉方案是保證手術順利進行的重要條件。但由于患者為老年人，所用的麻醉方案不僅要具有良好的麻醉效果，還要盡可能保持患者的腦功能，以確保術中蘇醒質量[2]。靜吸復合喉罩全麻是腹股溝斜疝術常用的麻醉方法，其雖具有良好的麻醉效果，但對患者的機體影響較大。近年來，隨著醫療技術的進一步發展，超聲技術被逐漸應用于麻醉領域中，超聲引導腹橫肌平面（TAP）阻滯則是常見的麻醉方法之一[3]。同時，在超聲引導TAP阻滯中大部分麻醉醫生多會聯合右美托咪定，以提高麻醉效果。對此，本次研究在老年腹股溝斜疝術中采用右美托咪定+超聲引導TAP阻滯、靜吸復合喉罩全麻，旨在對比兩種麻醉方法對患者術中的麻醉深度、蘇醒質量及免疫功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年10月在本院接受腹股溝斜疝術的112例老年患者作為此次研究對象，并采取隨機數字表法將其分為常規組（n=56例）、研究組（n=56例）。常規組：男43例，女13例；年齡60-83歲，平均為（71.54±6.97）歲；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級22例。研究組：男44例，女12例；年齡60-81歲，平均為（71.08±6.75）歲；ASA分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級20例。對比兩組的一般資料發現差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：所有患者均符合《實用腹股溝疝外科學》[4]中相關腹股溝斜疝診斷標準；年齡≥60歲；ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級者；患者及其家屬均已簽署知情同意書。排除標準：近4周內接受過其他治療者；對此次研究所用藥物存在過敏史者；腹股溝出現感染或皮膚潰爛者；合并嚴重精神疾病或認知障礙者。研究已經由院倫理委員會批準。

1.2 盲法實施、分配隱藏 采用隨機數字表法進行隨機分組，用不透光的信封進行分配隱藏，將患者分為兩組。隨機分組方法：從隨機數字表中任意一個數開始，沿同一方向順序為每個實驗單位獲取1個隨機數字，將隨機數除以2取余數。0為研究組，1為常規組，并且此數據分配表密封簽名，嚴格保密和保管。由于試驗的干預方法為手術，無法對醫生實施盲法選擇，所以此次試驗中只對患者和評估者實施盲法隨機分組。

1.3 方法 常規組采用靜吸復合喉罩全麻，采用0.5-1.5mg/kg的丙泊酚（規格：10mL:0.1g）、2-3μg的芬太尼（規格：10mL:0.5g）、0.15-0.2mg/kg順阿曲庫銨（規格：10mg）進行靜脈誘導，結合患者實際情況選擇大小合適的喉罩，并經口置入喉罩。術中持續靜脈泵入2-4mg/（kg·h）的丙泊酚，0.04-0.4μg/（kg·min）的瑞芬太尼（規格：1mg），1.5%-2.5%七氟醚（規格：120mL）進行吸入維持，并根據患者的實際情況調整丙泊酚和七氟醚用量，以確保術中腦電雙頻指數（BIS）維持在40%-60%。呼吸頻率、潮氣量需適當調節，呼氣末二氧化碳分壓控制在35-45mmHg。縫合切口時停止使用丙泊酚和七氟醚，縫皮結束后停止使用瑞芬太尼。

研究組采用右美托咪定（規格：2ml:200μg）+超聲引導TAP阻滯，在TAP阻滯前10min，予以患者靜脈泵入0.5μg/kg負荷劑量的右美托咪定，隨后以0.4μg/（kg·h）進行持續靜脈輸注。隨后協助患者取仰臥位，將超聲高頻線陣探頭（美國SonoSite，型號M-Turbo）置于患者的髂前上棘上方2.5cm進行掃描，在超聲引導下將20G留置針由內向外穿刺進針，超聲觀察針尖至患者腹內斜肌、腹橫肌之間的神經筋膜平面，回抽無血液、氣體時，將20-25mL的0.5%羅哌卡因（規格：75mg）緩慢注入，待5-10min后若患者腹股溝區域有麻木感，則為阻滯成功。手術結束前10min停止使用右美托咪定。

1.4 觀察指標 麻醉深度：記錄兩組的感覺神經阻滯起效時間、運動神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯維持時間和運動神經阻滯維持時間。起效時間主要指從局麻藥注入后至手術區域測試無痛覺時間；維持時間主要是指從手術結束至患者可下床活動時間。

術后蘇醒質量：記錄兩組的呼喚睜眼時間、拔管時間、完全清醒不再嗜睡時間。

免疫功能：在術前、術后，采集患者靜脈血5mL，并采用賽默飛世爾科技有限公司生產的流式細胞計數儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。

1.5 統計學方法 數據分析采用SPSS22.0統計學軟件，以均數±標準差（±s）表示符合正態分布的計量資料，行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組麻醉起效時間和維持時間 研究組的感覺神經阻滯和運動神經阻滯的起效時間均短于常規組，其感覺神經阻滯和運動神經阻滯的維持時間均長于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉起效時間和維持時間比較(±s，min)

表1 兩組麻醉起效時間和維持時間比較(±s，min)

組別（n=56） 麻醉起效時間 麻醉維持時間感覺神經阻滯 運動神經阻滯 感覺神經阻滯 運動神經阻滯常規組 10.25±2.07 12.48±3.19 428.63±50.22 334.82±48.69研究組 6.08±1.89 8.12±2.57 488.96±54.72 391.51±51.08 t 11.133 7.965 6.079 6.011 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 對比兩組的術后蘇醒質量 研究組的呼喚睜眼時間、拔管時間、完全清醒不再嗜睡時間均短于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的術后蘇醒質量比較(±s，min)

表2 兩組的術后蘇醒質量比較(±s，min)

組別（n=56） 呼喚睜眼時間 拔管時間 完全清醒不再嗜睡時間常規組 12.05±3.09 13.62±3.35 190.54±25.63研究組 10.11±2.87 11.82±2.94 175.11±21.58 t 3.459 3.037 3.464 P 0.001 0.003 0.001

2.3 對比兩組的免疫功能指標變化情況 術前，兩組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+對比差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，研究組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于常規組（P＜0.05），而兩組的CD8+對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組的免疫功能指標變化情況比較(±s，%)

表3 兩組的免疫功能指標變化情況比較(±s，%)

注：與本組術前對比，*P＜0.05。

組別（n=56） 時間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+常規組術前55.42±5.68 42.85±4.31 36.22±4.11 1.20±0.13研究組 55.96±5.71 43.02±4.49 36.58±4.13 1.19±0.12 t 0.504 0.205 0.464 0.425 P 0.615 0.838 0.643 0.672常規組49.82±5.21* 40.68±4.16* 37.05±4.21 1.13±0.11*研究組 54.28±5.42 43.51±4.53 36.89±4.17 1.21±0.13 t 3.460 3.457 0.203 3.528 P 0.001 0.001 0.840 0.001術后

3 討論

腹股溝斜疝是最為常見的腹股溝疝，其約占所有腹股溝疝的95%，多發于男性群體[5]。一般情況下，腹股溝斜疝的發生多與腹壁強度降低、腹內壓增高有關[6]。當發生腹股溝斜疝時，患者會出現不同程度上的腹痛、腫塊和壓痛，若未獲得及時且有效的治療，則極易引起腸管嵌頓、腸管絞窄[7]。因此，在接收腹股溝斜疝患者時，臨床多會及時采用腹股溝斜疝術，以改善其病情。而在術中，以往多予以患者靜吸復合喉罩全麻，但由于患者的年齡較大，各項生理機能較中青年患者弱，麻醉極易影響其各項生理機能[8]。因此，為此類患者選擇一種有效的麻醉方法具有重要意義。

近年來，隨著超聲技術的進一步發展，超聲引導的TAP阻滯成為了臨床常見的麻醉方法之一。在張海波[9]等研究中發現，右美托咪定輔助超聲引導TAP阻滯在老年腹股溝斜疝術中具有良好的應用效果。故本次研究也進行了該麻醉方法的效果探索。本次研究發現，研究組的感覺神經阻滯和運動神經阻滯的起效時間均短于常規組，其感覺神經阻滯和運動神經阻滯的維持時間均長于常規組（P＜0.05）；可見相較于靜吸復合喉罩全麻，右美托咪定+超聲引導TAP阻滯的麻醉效果更優。在超聲實時引導下進行TAP阻滯，能清晰顯示腹部解剖結構，確保進針方向、深度準確；在輸注局麻藥時，通過超聲實時顯示，能動態觀察藥物擴散方向，確保局麻藥準確進入腹橫肌平面[10]。人體的前外側腹壁皮膚、腹膜壁層和肌肉均由下胸部神經、腰神經支配，而這些神經走行主要分布于腹部斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層內。當局麻藥準確在腹橫肌平面擴散時，則能獲得良好的麻醉深度。右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動劑，能通過抑制交感神經來發揮顯著的鎮靜鎮痛效果，屬于臨床常見的局部麻醉輔助藥物[11]。在超聲引導TAP阻滯前10min予以患者右美托咪定，能在一定程度上提高麻醉效果，確保良好的麻醉深度。

在本次研究中發現，研究組的呼喚睜眼時間、拔管時間、完全清醒不再嗜睡時間均短于常規組（P＜0.05）；可見右美托咪定+超聲引導TAP阻滯能進一步提高患者的術后蘇醒質量。對于老年腹股溝斜疝患者而言，其因年齡較大，生理機能較弱，使麻醉對其機體影響較大。而采用靜吸復合喉罩全麻，會對患者的中樞神經影響更為明顯，使其術后蘇醒質量欠佳。右美托咪定+超聲引導TAP阻滯作為局部麻醉，能有效減少麻醉藥物的用量，減輕麻醉藥物對患者腦部的抑制作用，有利于患者術后蘇醒，進而縮短各項蘇醒時間。此外，在麻醉過程中，患者的機體機能會受到明顯影響，導致T淋巴細胞的分化、轉移障礙，使其機體免疫指標出現一定變化。同時，手術應激會刺激患者的交感神經系統、下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起T細胞異常，抑制機體免疫。CD3+主要反映細胞免疫總體水平，該指標水平降低則會導致免疫功能下降。CD4+屬于輔助T細胞，主要輔助其他細胞參與免疫應答反應；CD4+/CD8+能有效反映機體免疫平衡狀況，若該比值降低則表示機體出現細胞免疫功能抑制。本次研究發現，術后研究組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于常規組（P＜0.05），而兩組的CD8+對比差異無統計學意義（P＞0.05）；可見右美托咪定+超聲引導TAP阻滯能有效穩定患者的免疫功能。主要是因為，右美托咪定能有效減輕患者術中的應激反應，使免疫抑制作用減弱；加之超聲引導TAP阻滯為局部阻滯，能減輕對T淋巴細胞亞群水平的影響，利于穩定患者免疫功能。

綜上所述，在老年腹股溝斜疝術中，右美托咪定+超聲引導TAP阻滯的麻醉深度優于靜吸復合喉罩全麻，并能提高患者的蘇醒質量，調節免疫功能。