氟哌噻噸美利曲辛聯合正念認知療法治療卒中后抑郁臨床對照研究

武金燕（天津市靜海區醫院（天津醫科大學靜海臨床學院），天津 301600）

卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后的抑郁狀態，是一種不同于抑郁癥的狀態，也不同于一般抑郁心情的癥狀，屬于情感性心理障礙，流行病學研究顯示，PSD在腦卒中后5年內發生率為31%[1]。腦卒中的病程早期及后期，PSD的發生率較病程中期高。年輕群體及女性患者更易發生PSD。卒中后抑郁在影響患者心情的同時，還延緩神經功能的恢復，導致患者錯過最佳康復時間，加重了致殘率，易增加卒中患者其他并發癥的發生率與死亡率，給家庭及社會帶來沉重的負擔[2]。我科2019年1月-2021年1月對用氟哌噻噸美利曲辛聯合正念認知療法治療卒中后抑郁80例患者進行研究，取得良好效果，現報告如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月-2021年1月神經內科住院PSD患者80例為研究對象，漢密爾頓抑郁評分表＞7分，軀體化癥狀自評量表＞37分，具有良好的言語表達及理解能力。排除標準：①病情嚴重伴有意識障礙溝通困難者；②既往有精神疾病史；③合并嚴重的心臟病、糖尿病等嚴重內科疾病患者；④正在接受其他抗抑郁治療的患者。將患者隨機分為兩組，觀察組40例，男25例、女15例，年齡50-75歲，平均年齡63.1歲；對照組40例，男24例、女16例，年齡53-77歲、平均年齡64.2歲。兩組治療前NIHSS、BI、mRS及HAMD、SSS評分等指標的差異不顯著，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予腦卒中的基礎治療，觀察組同時予以氟哌噻噸美利曲辛早1片，三天后加量至早、中各1片口服[3-4]。正念認知療法治療1-2次/周，首先向患者講授卒中后抑郁的發病機制，告知患者積極治療能降低發病率，對已發病的患者能有效控制病情發展，建立良好的治療關系，在此基礎上進行正念認知療法治療。其中包括：①超越自動導航：通過正念進食葡萄干，體會思維的自動化引導，認識自動化思維，同時練習身體掃描，有意識地覺察身體的各部位。②另一種知曉方式：通過認知的兩種途徑練習（思考、直接感知）進一步了解行動模式與存在模式的區別，進一步進行身體掃描訓練。③回到當下-匯聚散亂之心：軀體掃描；不悅體驗日歷；正念伸展運動。④識別規避反應：識別不適、不悅情緒下的反應，接納、保持這些感覺，正念靜坐、三分鐘呼吸空間、正念行走。⑤允許一切如其所是（正念靜坐：與困難共處，3分鐘呼吸空間-常規式練習，3分鐘呼吸空間-回應式練習（覺察到痛苦感受、緊張、對抗或者其他不喜歡的感覺時）。⑥想法不是事實：正念靜坐：側重于將想法看做心理事件；3分鐘呼吸空間-常規式；3分鐘呼吸空間-回應式，聚焦于想法。⑦將友善化為行動。⑧用所學應對未來的心境。對照組僅給予一般心理教育，糾正患者功能失調性信念。兩組療程均為8周。出院后經患者同意繼續門診治療。

1.3 療效標準 以治療前、治療后8周末采用軀體化癥狀自評量表的得分率為指標，基本治愈（減分率＞75%）、顯效（51%-75%）、有效（25%-50%）、無效（減分率＜25%）。同時觀察兩組治療前后HAMD和NHISS評分。

1.4 統計分析 療效評估采用Fisher確切概率統計，神經功能評分采用t檢驗，P＜0.05表示有統計學差異，統計分析采用SAS9.0軟件完成。

2 結果

2.1 臨床療效 于治療8周后評價兩組治療的基本治愈率、顯效率、有效率、無效率，可見觀察組的基本治愈率、顯效率均高于對照組，有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療8周后療效比較

2.2 不良反應 兩組治療過程中均無明顯不良反應，觀察組有5例患者出現輕微的失眠、不安、躁動、頭暈和震顫、口感、便秘等胃腸道反應，停藥后消失，無一例患者因不能耐受而需停藥。

2.3 治療前后HAMD和NHISS評分比較 治療后觀察組和對照組HAMD評分分別為（8.23±2.43）和（10.20±2.07），NHISS評分分別為（10.33±2.65）和（16.23±3.76），較治療前均明顯降低（P＜0.05），見表2。但觀察組治療后顯著低于對照組，且觀察組評分下降更為迅速（P＜0.05），見圖1。

表2 兩組患者治療前后HAMD和NHISS評分比較

圖1 兩組治療前后HAMD和NHlSS評分比較（A：HAMD治療前后評分散點圖；B：HAMD治療前后動態變化圖；C：NHlSS治療前后評分散點圖；D：NHlSS治療前后動態變化圖）

3 討論

腦卒中后抑郁在加重原發疾病對身體傷害的同時，也使死亡率升高，亦加重了家庭和社會的負擔。其發病機制尚不清楚，目前主要有兩種學說，一種是原發性內源性機制學說，認為腦卒中后相應腦區及其傳導通路損害，造成顱內5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺等神經遞質減少，引發PSD；另一種是反應性機制學說，認為卒中后患者的生活能力、勞動能力下降、過高的經濟負擔、病前性格及社會支持系統都是PSD的促發因素。目前研究顯示PSD是生物-心理-社會多因素作用的結果，所以對于患有卒中后抑郁的患者，需要采取藥物治療與心理治療相結合的方式，緩解其抑郁程度，增加其藥物治療及康復治療的依從性[5]。

氟哌噻噸美利曲辛在綜合醫院常用來治療此病，單藥治療對PSD癥狀顯示較好的療效和安全性[4，6]。在治療上表現為協同作用，氟哌噻噸美利曲辛比氟哌噻噸和美利曲辛各自單用時有更強的NE再攝取抑制作用；在副作用方面表現為互相拮抗[7]。氟哌噻噸是神經拮抗劑，美利曲辛是一種雙向抗抑郁劑，可通過抑制突出前膜對NE和5-HT的再攝取，起到抗抑郁作用，同時具有起效快的特點，服藥后3-5天可起效[8]。氟哌噻噸美利曲辛無藥物依賴性，無成癮性。正念認知療法通過改善患者既往不恰當的應對壓力的模式，使患者提高對焦慮抑郁情緒的耐受力，從而緩解抑郁癥狀。有研究數據表明，正念認知療法可以使與應激有關的皮質醇水平降低，同時可以增加前額葉中負責注意力和綜合情緒的大腦皮層的厚度，使杏仁核變小，降低杏仁核的活性，全面提升幸福感。正念認知療法還可幫助患者了解負性情緒的認知模式和行為反應，及早識別自動思維模式，采取行動模式處理負性情緒，用一個更廣泛、去中心化的態度重建認知，改善抑郁癥狀[9-10]。本研究顯示氟哌噻噸美利曲辛聯合正念認知療法治療卒中后抑郁，通過對顱內神經遞質分泌的影響及患者應對壓力模式的改善，以及正念療法對大腦結構的影響，從而使腦卒中后抑郁得到明顯改善，與對照組相比有明顯的統計學差異，而且無明顯的不良反應與低耐受性，表明氟哌噻噸美利曲辛起效快，增強了患者治療的信心及依從性。但本試驗樣本量較小，且隨訪時間短，對于腦卒中后抑郁的遠期臨床療效有待進一步隨訪與觀察，也是今后工作的重點。