社區血透中心維持性血液透析57例患者心電圖V1導聯PtfV1異常的臨床意義

宋春瑩，楊海燕，那開憲（.北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心，北京 0003;.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京 0000）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已經成為全球性的公共衛生問題[1-2]。維持性血液透析（maintained hemodialysis，MHD）作為終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）患者的主要腎臟替代治療方法之一，雖然其可使患者的存活率和生活質量明顯改善，但患者的生存率仍較低。其中心血管疾病（CVD）是血液透析患者住院的主要原因，其發生率是正常人群的10-20倍，同時也是其最主要的死亡原因，占50%以上[1-3]。心電圖是臨床常用的檢測手段，它能及時發現患者的心血管疾病病情變化。現就我院57例維持性血液透析患者的心電圖改變進行回顧性分析，目的在于評估心電圖在維持性血液透析患者中的應用價值及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年3月-2021年11月，在北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心血液透析中心規律接受MHD治療的終末期腎臟病且資料完整的57例患者。納入患者臨床診斷標準均符合ESRD的診斷標準[3-4]，接受MHD治療2個月以上的終末期腎病患者。納入患者病因診斷均為腎內科明確診斷的終末期腎病[3-4]患者。其中，男性39例，女性18例，年齡31-9l歲，平均（61±12）歲。每周透析3次，每次透析4小時，透析齡2-169個月，平均（30±31）個月。腎衰原因為糖尿病性腎病37例（64.91%）、慢性腎小球腎炎10例、高血壓性腎病3例、多囊腎2例、繼發性腎臟疾病2例（系統性紅斑狼瘡1例，多發性骨髓瘤1例）、梗阻性腎病1例等。其中，57例患者既往均有高血壓。

1.2 方法 透析前為患者做常規12導聯心電圖，心電圖檢查方法，取平臥位，采用SE-1200Express心電圖儀記錄（電壓10mm/mV、紙速25mm/s）。心電圖異常診斷標準參照心電診斷新技術[5]。PtfV1的測量及計算：①選取竇性心律下V1導聯的5個連續P波，使用分規人工手工測量，在直尺上讀取數值；②當P波呈直立狀態時，PtfV1記為0；③當P波呈正負雙向時，從P波起始點作水平線，該水平線與P波的下降支相交，此交點與P波終點之間的水平間距即為P波負向部分的時間，此交點與P波終點之間的垂直距離即為P波負向部分的振幅；④測量連續5個P波的負向部分的時間及振幅，分別取平均值，記作平均振幅Vmean（mm）和平均時間Trnean（S）；⑤PtfV1等于平均振幅和平均時間的乘積，單位為mm·s；⑥心電圖基線明顯漂浮和干擾者不納入分析[5]。所有受試者均接受多普勒超聲心動（日立EUB-6500彩色多普勒超聲心動診斷儀，探頭頻率2.5-3.5MHz）掃描，測量室間隔舒張末厚度（IVST）、左室舒張末內徑（LVIDd）、左室后壁舒張末厚度（LVPWT）。將四個心動周期的均值代入公式求出左室質量（LVM）（g）=1.014×[(EDD+IVST+PW)3-EDD3]-13.6，再除以體表面積（BSA），得出左室質量指數LVMI（g/m2）。患者血液透析均使用金寶AK96，每周透析3次，每次透析4小時。

1.3 診斷標準 左房肥大心電圖診斷標準：I、II、aVL、V4-V6導聯P波增寬，時間＞0.11S；P波頂部有切跡，呈雙峰型，峰距≥0.04S；PtfV1≤-0.04mm·S。

左室肥大的心電圖診斷標準：胸前導聯QRS波群的電壓增高，其中Rv5或Rv6≥2.5mV，Rv5+Svl 男性＞4.0mV，女性＞3.5mV；ST段、T波出現繼發性改變；心電軸左偏-30°以內；QRS時間延長。

左室肥大多普勒超聲心動圖診斷標準：LVIDd女性≥53mm，男性≥55mm，IVST或LVPWT≥12mm[5-6]。

1.4 資料收集 對目標人群病因參照患者既往住院病歷，收集患者一般信息，包括人口學資料（性別、年齡、婚姻狀況等）、病史（腎功能衰竭的主要原因、尿毒癥確診時間、基礎病及確診時間、并發癥、心律失常、心功能不全、心絞痛等）、行為與習慣（吸煙、運動、飲食、飲酒、睡眠情況等）及家族史等內容。

1.5 統計學方法 使用SPSS18.0統計軟件對數據進行統計分析，檢驗兩個樣本率之間是否有統計學意義用χ2檢驗和Fisher確切概率法；計量資料符合正態分布用（±s）表示，計數資料用（%）表示，數據滿足獨立、正態、方差齊性，通過單因素線性回歸、多因素多元回歸分析變量間關系。

2 結果

57例心電圖中有PtfV1增大31例（54.39%），比例超過半數。PtfV1增大的31例患者的心電圖中，合并左心室肥厚22例（70.97%）；合并ST-T改變16例（51.61%）；合并左房增大14例（45.16%）；合并左心室肥厚并伴左房增大9例（29.03%）；合并雙房增大7例（22.58%）；合并右束支傳導阻滯6例（19.35%）；合并左室高電壓4例。選取合并比例最大的前三項：左心室肥厚、ST-T改變、左房增大作為對比項目。再從非PtfV1增大的其余26名患者的心電圖中觀察分析，其中合并左心室肥厚14例（53.86%）；合并ST-T改變10例（38.46%）；合并左房增大14例（53.85%）。

PtfV1增大的31例患者的心電圖中，完成心臟超聲有20例，通過分析這20例心臟超聲，筆者發現，合并左心室肥厚16例（80%）；合并左房增大14例（70%）；合并左室舒張功能減低13例（65%），合并室間隔增厚8例（40%）；合并雙房增大7例（35%）；合并左室收縮功能減低5例（25%）；合并LVEF下降（＜45%）2例（11.1%）。選取合并比例最大的前三項：左心室肥厚、左房增大、左室舒張功能減低作為對比項目。再從非PtfV1增大的其余26名患者中選取完成心臟超聲的19名患者，觀察其心臟超聲，其中合并左心室肥厚7例（36.84%）；合并左房增大15例（78.95%）；合并左室舒張功能減低14例（73.68%）；沒有合并左室收縮功能減低病例。

PtfV1增大患者中，對比心電圖對左心室肥厚的檢出率與心臟超聲對左心室肥厚的檢出率；兩組間無明顯統計學差異（χ2c=0.16，P＞0.05）。見表1。

表1 PtfV1增大患者中心電圖與心臟超聲對左心室肥厚的檢出率比較

心臟超聲顯示：PtfV1增大的患者合并左室舒張功能減低13例（65%），非PtfV1增大患者中，合并左室舒張功能減低14例（73.68%）。兩組間無明顯統計學差異（Pi=0.23，P＞0.05）。說明絕大多數MHD者均有左室舒張功能減低的情況。PtfV1增大的患者合并左室收縮功能減低5例（25%），非PtfV1增大患者中，無合并左室收縮功能減低病例。由于PtfV1增大合并左室收縮功能減低病例超過非PtfV1增大者，筆者考慮PtfV1增大對左室收縮功能減低的檢出較敏感。見表2。

表2 PtfV1增大與左室舒張功能減低關系

3 討論

慢性腎功能衰竭尿毒癥者常伴發心血管疾病，而且尿毒癥患者的心血管疾病發病率是普通人群的20倍。2019年我國透析人群數量已經達到74萬，透析患者中有45.49%合并心血管疾病[2]。心血管疾病是尿毒癥患者的主要死因之一，約占尿毒癥死亡率的40%-50%[1-2]。心電圖儀是血透室常規配備的儀器，檢查快速簡便，且檢查費用低，患者易于接受。心電圖對評估MHD患者的心血管疾病變化及指導治療效果起到舉足輕重的作用。

57例MHD病例中均有心電圖改變。其中最多的是左心室肥厚，其次是PtfV1增大；而后依次為ST-T改變、左心房增大、右心房增大、心律失常及右束支傳導阻滯。本文心電圖上述異常改變與文獻報道一致[1-3]。左心室肥厚是本組中最常見的心電圖改變，心電圖診斷左心室肥厚目前多以肢體導聯R I+SⅢ≥2.5mV、RaVL≥1.2mV、RaVF≥2.0mV及胸導RV5+SVl≥4.0mV（男）、≥3.5mV（女）為診斷標準，前者敏感性低（＜23%）、特異性高（95%），后者敏感性高（48.92%）、特異性低（92.12%）、準確性為70%[4-6]。由于心臟在胸腔內呈近似倒圓錐體，左心室位于心臟左后方，心尖朝向左前下方，故左心室肥厚患者左室電活動的綜合向量更多偏向左后下方。而Cornell標準采用的是AVL導聯R波和Ⅲ導聯的S波電壓之和，因此能夠更加全面反映心臟的變化[7]。心電圖因其具有經濟、便捷、操作簡單等優點，是目前臨床篩選和診斷左心室肥厚應用最廣泛的工具。但受限于患者年齡、肥胖及胸壁厚等原因，其敏感度較低，而超聲心動圖能夠直接觀察心臟內部結構，且靈敏度高，因而成為臨床診斷左心室肥厚理想的指標[8]。由于PtfV1值與左心室結構密切相關，在本文PtfV1增大患者中，對比心電圖對左心室肥厚的檢出率與心臟超聲對左心室肥厚的檢出率，兩組間無明顯統計學差異。因此，本文認為心電圖PtfV1在輔助診斷左心室肥厚方面與多普勒超聲心動圖檢測結果高度一致，而且其操作簡捷、無創傷、重復性好、費用低廉，在診斷LVH方面，尤其基層醫療單位缺乏多普勒超聲心動圖或CT等影像學檢查手段，具有重要的臨床應用價值[9]。

左心室肥厚（LVH）是臨床必須關注的心血管靶器官損害。其發生的危險因素是高血壓、冠心病、心肌病、心臟瓣膜病、糖尿病、腎臟疾病等，其中高血壓、冠心病是其主要致病因素[1，5]。本組57例患者均存在高血壓，當合并腎功能不全時，因血肌酐、尿素氮及其他毒素的蓄積，鈣磷代謝紊亂、酸中毒、高鉀血癥、甲旁亢等對心肌的直接毒性作用；再者患者因水鈉潴留、貧血、腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高，交感神經興奮性增強等都參與高血壓左心室肥厚的發病機制，也參與心功能不全發生機制[1，4，6]。文獻報道，30%以上的高血壓患者可能合并左心室肥厚，當合并腎功能不全時，左心室肥厚比例可達到50%以上[1，4]。本組病例中大多數患者均存在舒張功能不全，與文獻報道一致。文獻指出PtfV1增大與左心室舒張功能障礙相關，可以作為早期反映左心室舒張功能異常的心電圖指標[6]。本文數據表明，PtfV1增大不僅對診斷左室舒張功能減低有臨床指導意義，而且對診斷左室收縮功能減低更為敏感。目前判斷左心功能不全最好方法是血流動力學監測、核素造影，磁共振及超聲心動圖，這在國內大部分基層醫院難以辦到。PtfV1可以反映早期左心功能不全，無疑為基層醫院對早期心功能不全的了解增多一項參考指標。臨床上，當MHD患者發生左心功能不全時往往應用利尿、硝酸酯類等藥物治療后癥狀改善，PtfV1負值亦隨之減輕、消失，因此，PtfV1的動態變化對判斷疾病的臨床病情變化及治療效果亦有一定意義。由于本組資料病例數不多，有關PtfV1增大對MHD病例左心功能不全檢測的意義還需進一步深入研究。