771例住院患者全腸外營養藥物處方研究

付婷婷，趙然，劉祖涵（北京大學國際醫院，北京 102206）

臨床營養支持治療有腸內和腸外兩大途徑，當胃腸功能嚴重障礙時，腸外營養（parenteral nutrition，PN）可以提供機體所需的營養物質，促進患者康復，改善患者預后，有些患者甚至可以賴以生存[1]。為保障臨床患者用藥的合理、安全、有效，某院設專職藥師進行營養支持處方的實時前置審核等藥學工作。本研究對2021年1-12月藥師審核并有效干預的771例住院患者，涉及2078份腸外營養處方進行匯總分析，評價其合理性，為住院患者全腸外營養的合理使用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集某院靜配中心2021年1-12月經藥師按相關標準進行實時前置審核的全部腸外營養處方，通過Excel進行歸類、匯總、分析。

1.2 不合理處方審核方法 采用PIVAS協同管理軟件及人工審核相結合的方式進行處方審核。靜配中心通過查閱現有藥品說明書、臨床營養相關指南及文獻等，整理并不斷更新PIVAS的營養處方審核標準。PIVAS接收到處方后，審方軟件先預審，系統判斷不合理用藥處方，審方藥師進行二次審核。存在不合理情況時，藥師及時與開具處方的醫師進行溝通，并將溝通結果登記備案。

2 結果

通過匯總分析得出2021年1-12月住院期間使用腸外營養處方的患者有771例，不合理處方患者278例，其中有患者因病情復雜反復入院或隨著病情變化腸外營養處方進行相應的調整。此次研究共涉及腸外營養處方2078份，其中不合理腸外營養處方481份，不合理處方的類型主要包括熱氮比、糖脂比、離子濃度、給藥途徑、用藥劑量等。經過與醫師溝通，成功干預183份，干預成功率為38%。

2.1 患者基本情況 771例患者的平均年齡為55.82歲。男性422例，占54.73%，女性349例，占45.27%。具體見表1。由表1可以看出，大部分TPN用藥患者為圍手術期患者，占總抽取病例的90.14%，且消化道手術患者較多，占圍手術期患者的94.24%。

2.2 TPN應用指征 采用住院患者的營養風險篩查表（Nutritional Risk Screen，NRS 2002）對全部病例進行評分，所有病例評分均≥3分。結果表明，所有患者均存在營養風險，應給予營養支持治療。具備腸外營養支持適應證的病例697例，占90.4%，TPN的應用指征還需嚴格把控。

2.3 TPN處方營養素配比適宜性 對2078份TPN處方的營養素配比適宜性進行考察，考察因素包括非蛋白熱氮比值、糖脂比、電解質含量等。TPN處方主要考察因素包括：①熱氮比值是否在腸外腸內營養指南中規定的最佳配比（100-200）∶1。②糖脂比是否在腸外腸內營養指南中規定范圍7∶3-4∶6以內。③全營養混合液中電解質濃度是否適宜，以保障營養液的穩定性。具體情況見表2。

2.4 TPN處方其他不適宜情況及占比 2021年共審核腸外營養處方2078份，不合理處方481份，除TPN營養素配比不適宜外，還包括用藥劑量、給藥途徑、配伍禁忌、重復用藥等不適宜情況，其中用藥劑量和給藥途徑份數占比較多。詳見表3。

表3 TPN處方其他不適宜性情況及占比

3 討論

3.1 TPN的適應證 歐洲臨床營養和代謝學會（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）[2]及中華醫學會腸外腸內營養學分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）均推薦，對所有成年住院患者都應采用營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）進行營養風險篩查。NRS2002總分≥3說明存在營養風險，需進一步進行營養評估，并診斷營養不良。臨床醫師應根據患者的實際情況選擇合適的營養治療方式，如果患者患有腸道功能疾病，應該首選腸內營養[2]。避免長期使用腸外營養所造成的并發癥，嚴重者甚至危及生命，腸外營養的并發癥主要分為與輸注途徑有關的導管相關并發癥和與輸液成分有關的代謝性并發癥。隨著腸外營養時間延長，導管相關的靜脈血栓形成發生率逐漸增高。長期TPN可能破壞腸黏膜的正常結構，腸黏膜上皮萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸通透性改變，腸屏障功能減退，腸道細菌移位引起腸源性感染，腸道功能允許的條件下，應盡早實施EN[1]。以下情況可考慮應用腸外營養[3]：①時間（＞7d）不能進食或經腸內途徑攝入每日所需熱量、蛋白質或其他營養素者；②由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受EN而需營養支持者；③通過EN無法達到機體需要的目標量時應該補充PN。

3.2 TPN處方營養素配比適宜性

3.2.1 熱氮比 熱氮比是指蛋白熱量（kcal）與氮量（g）的比例，合理的熱氮比可以避免氨基酸用于供能，達到機體正氮平衡，促進蛋白質的合成。熱氮比參考值一般在100∶1-200∶1。在不同疾病狀況下，熱氮比應相應調整[1，4-5]。特定疾病如腫瘤惡質病適宜熱氮比為100∶1-130∶1[6]。由表2可看出，有患者非蛋白熱氮比不在合理范圍，其中熱氮比大于200∶1的處方有35份，熱氮比小于100∶1的處方有76份。熱氮比過高，提示患者氨基酸補充不足或非蛋白熱卡過高，可能導致肝臟脂肪浸潤和高血糖等代謝并發癥的發生。熱氮比過低提示機體利用了氨基酸作為能量來源，一方面造成了藥物的浪費，另一方面也增加了患者的經濟負擔。建議醫生根據患者病情將非蛋白熱氮比控制在合理范圍內，提高患者用藥的有效性和經濟性。

3.2.2 糖脂比 患者最合理的能量來源應是葡萄糖和脂肪，糖與脂肪提供的熱量比例為糖脂比，葡萄糖占60%-70%，脂肪乳占30%-40%，建議糖脂比控制在4∶6-7∶3[7]。特定疾病如腫瘤惡質病等患者的糖脂比可以為1∶1，但脂肪乳供能在任何情況下都不應超過60%[8]，否則會增加肝臟負擔，尤其對于存在脂代謝異常的患者。由表2可看出，某院處方的糖脂比不適宜的大部分為脂肪用量過大，雖然能使機體增加脂肪代謝以保證供能，但會導致患者免疫抑制、肝功能受損、血脂升高、心血管疾病危險性增加及酮癥酸中毒等并發癥的發生[9]。建議醫師在使用脂肪乳之前，檢查患者機體的肝功能指標，根據病情調整脂肪乳的類型和濃度[10]，將脂肪供能比例控制在適當的范圍內，提高營養治療的有效性。

3.2.3 電解質含量 TPN中電解質的陽離子可中和脂粒表面的負電荷，減少并消除其相互作用的排斥力，促使脂粒凝聚，影響脂肪乳的穩定性。為保障混合營養液的穩定性，藥師在審核營養處方時要格外注意陽離子濃度，其配方中電解質的含量應有上限。TPN中一價陽離子（Na+、K+）濃度應小于150mmoL／L；二價陽離子（Ca2+、Mg2+）濃度應小于10mmoL／L[11-12]；濃電解質溶液在未經稀釋的情況下不應與脂肪乳直接接觸[13]。由表2可以看出，某院處方離子濃度不適宜的原因均為一價陽離子濃度超量，此情況會導致營養液中脂肪乳的穩定性下降，增加破乳風險，產生不良后果。建議醫生在開具處方時將離子濃度控制在合理的范圍內，避免潛在不良事件的發生，將額外需補充的電解質溶液通過其他途徑輸注。

3.3 用藥劑量 用藥劑量與藥物的治療作用緊密相關，用藥劑量小，濃度低，達不到藥物的治療效果。而用藥劑量大會增加藥物的不良反應[14]。某院用藥劑量不適宜的原因均為營養液中左卡尼汀注射液的用量超量。左卡尼汀能促進長鏈脂肪酸和羧酸的代謝，正常人可以從食物中獲取，但對于長期靜脈營養或腸內營養的患者，存在左卡尼汀缺乏的風險。左卡尼汀缺乏會導致一系列的臨床表現，如肌病或肢體無力，甚至昏迷和死亡[15]。本研究中用量以左卡尼汀與脂肪乳比例最大為1∶50作為標準進行考察，可以提高患者甘油三酯的廓清能力，降低血清血脂水平。也有臨床經驗性每袋營養液中加1g左卡尼汀注射液發現有一定的臨床效果，再增加劑量未發現更強的臨床療效。但左卡尼汀注射液與脂肪乳注射液的具體有效合理的用量和配比仍缺乏高質量的臨床研究。

3.4 給藥途徑與療程 臨床醫師應根據患者的實際情況選擇合適的營養治療方式，如果患者患有腸道功能疾病，應首選腸內營養[2]。選擇腸外營養的輸注途徑時，應考慮腸外營養混合液的滲透壓和輸注時間。通常情況下，外周腸外營養適用于接受較低滲透濃度（建議≤900mOsm·L-1）營養液的短期治療，但不建議輸注時間超過10-14d。腸外支持時間預計＞10-14d，建議采用CVC或PICC置管[1，16]。本研究中部分患者TPN的用法為輸液，應開具“腸外營養”用法。臨床醫師應根據患者的情況選擇合適的給藥途徑，高滲營養液易引起血栓性靜脈炎[1]。

3.5 配伍禁忌 藥品配伍時由于液體pH值等條件的改變，會引起沉淀、變色、降解等，即使有一部分外觀變化不明顯，但潛在危害也較大[17]。尤其在藥品品種較多的腸外營養液中，更應該關注藥物配伍禁忌問題，為確保營養液的有效性和安全性，目前不主張在混合營養液中添加其他治療藥物，也不宜在經靜脈輸入營養液的管路中加入其他藥物。本研究中有部分營養液處方中加入維生素C注射液，建議通過其他途徑輸注。

4 結語

對于營養風險篩查陽性的住院患者，通過合理、有效的營養支持治療可以改善住院患者的預后效果，甚至延長腫瘤患者的生存期。營養支持可改善外科手術患者圍術期臨床結局，在降低術后感染并發癥的發生率方面效果顯著[18-20]。而靜脈藥物配置的合理性，會影響靜脈治療的有效性與安全性，嚴重時可出現不良事件[21]。本次統計分析發現，某院住院患者TPN處方基本合理，但仍存在一些不適宜情況，主要是營養素配比不合理，用藥劑量、給藥途徑等不適宜。臨床藥師應加強腸外營養知識的學習，對腸外營養處方進行合理性干預，經PIVAS藥師干預的183份處方均及時有效地進行了修改，不僅未影響患者按時用藥，還保障了住院患者腸外營養的規范、合理使用，提高了營養治療效果。