疫情下醫保基金使用情況及患者就診行為研究
——以北京經濟技術開發區為例

程國良 張小戎 姜立艷 王 勇 邢曉會

（北京經濟技術開發區社會保險保障中心 北京 100176）

新冠肺炎疫情影響下，人們的生活受到嚴重影響，特別是患者就醫行為，發生了很大的變化，導致醫療費用數據波動明顯。為了更好總結疫情期間患者就診變化，本文通過總結分析北京經濟技術開發區（以下簡稱“北京經開區”）及北京市疫情暴發初期、后期及常態化后醫院的醫療費用數據變化，希望能為今后北京市醫療機構建設及醫保基金管理提供數據支持。

1 研究目的與方法

1.1 研究目的

通過分析疫情前后北京經開區醫保基金支出情況、就診人次變化，對比社區醫院和非社區醫院受到疫情影響后，人們就診規律的變化，并分析比較北京市患者的就醫變化，討論在疫情常態化下，針對不同區域及不同級別的醫療機構，如何更加精準地做好醫保基金的分配、管理、使用。

1.2 研究方法

按季度統計2019年1月至2021年12月期間北京經開區及北京市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用數據變化情況，分析不同區域、不同級別醫院、社區與非社區醫院之間醫療數據的變化，在疫情常態化的情況下，預測參保人的就診行為變化及基金的變化趨勢。

2 研究結果

按照相關分組條件進行對比分析，具體情況如下。

2.1 北京經開區定點醫院門診費用情況

北京經開區目前有定點醫院8家，其中三級專科醫院1 家，二級專科醫院2 家，一級醫院2 家，未評級社區衛生服務站3 家。按醫院類型（社區醫院、非社區醫院）進行分組，按季度對北京經開區所有醫療機構的門診費用數據進行分析（見表1）。

表1 北京經開區定點醫院門診醫療費用數據情況

通過分析發現，北京經開區2020年整體基金申報額、就診人次明顯下降，其中非社區醫院2020年基金申報額、門診人次、門診人數較2019年下降最為明顯，以1 季度降幅最大，隨著疫情的緩解及防控工作的常態化，2020年至2021年各項數據呈現逐漸回升情況。北京經開區社區醫院2020年全年基金申報額、門診人次較2019年稍有下降，下降幅度明顯小于非社區醫院，尤其是2020年第1—3 季度，社區醫院整體基金申報額、門診人數不降反升，基層就診分流現象明顯（大醫院分流至社區站），2021年社區醫院基金申報數據逐漸恢復至疫情前水平。所有醫院的門診人次人頭比均同比下降，說明患者前往醫院平均就診次數下降。北京經開區患者就診數據變化非常具有特征性，社區就診患者數量與疫情嚴重程度正相關。

2.2 北京市定點醫院門診費用情況

將全市定點醫院也按照社區醫院及非社區醫院進行分組，按季度統計醫療機構門診費用數據（見表2）。類似于北京經開區的數據特點，全市的社區醫院2020年門診各項醫療費用數據降幅明顯低于非社區醫院，疫情期間門診分流現象明顯，人次人頭比同比也逐漸下降。

表2 北京市社區及非社區醫院門診醫療費用數據情況

2.3 北京市不同級別定點醫院基金申報情況

對全市所有定點醫院按照級別進行了分組，按季度統計醫療機構醫保費用申報情況（見表3）。通過比較發現，二級、三級醫院2020年基金申報額同比降幅更大，一級及未評級醫院受到疫情影響較小，這與大醫院外地就醫患者較多有關。但在2021年，三級醫院基金申報額迅速上升，且超過了2019年水平，其他級別醫院申報額也基本恢復至2019年水平。

表3 北京市不同級別定點醫院基金申報額（億元）

2.4 北京市不同區域醫院醫療費用情況

將全市定點醫院按照區域進行分組，分為城六區組（東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山）及郊區組（其他11 個區）兩組，按季度統計醫療機構醫保費用申報情況（見表4）。通過分析發現，城六區的醫院在2020年受疫情影響較大，各項就診數據降幅明顯，降幅大于郊區醫院。2021年全市醫院各項數據均明顯回升，但郊區醫院門診就診人次恢復情況優于城區醫院。

表4 北京市不同區域醫院醫療費用數據情況

3 結論

新冠疫情的暴發一定程度上改變了人們的就醫習慣，倒逼傳統就醫方式改革，例如醫保電子憑證的推廣、互聯網醫療的建立、長處方政策的頒布等，這些措施有助于減少患者流動、降低疫情傳播風險。同時，通過數據分析發現，疫情對不同醫療機構的影響差別巨大。

疫情初期，大部分患者會減少去醫療機構的次數，整體表現為全市就診人次的明顯下降，人次人頭比下降；患者更加傾向于前往規模較小的社區醫院進行門診就診治療，級別越高的醫療機構受疫情影響越明顯，基層分流情況較明顯；城六區的醫院基金申報額、就診人次等降幅大于郊區醫院。

疫情后期，大型醫院就診人次及基金申報金額回升明顯，社區醫院就診量及基金申報額下降，全市就診人次、基金申報額整體回升，但仍然有部分患者選擇在郊區就診，城六區既往擁擠的就醫環境得以改善。

隨著疫情常態化，自2021年7月起，北京市放開了所有社區醫療機構醫保定點就醫限制，預測基層醫療機構的就診人數會逐漸上升，加之長處方政策的落地實施，基金量恢復和增長的速度會高于其他類型醫院，可以有效減小病患流動范圍，減少患者就診次數，降低疫情傳播風險。

綜上建議，進一步加大對社區醫療機構的建設及醫保政策支持，鼓勵人民群眾小病就近社區就診，加快推進互聯網醫療擴面提速，一定程度上緩解大型醫療機構就醫壓力，提高醫保基金使用效率，建立更加立體化的醫療資源格局。

自2015年以來，北京市為剝離非首都功能，緩解中心城市人口壓力，城六區一些大型醫療機構制訂了搬遷計劃，郊區醫療資源不斷補充。以北京經開區為例，首都醫科大學附屬北京同仁醫院、北京中醫藥大學附屬北京東方醫院均在經開區選擇新址，這不僅疏解了城六區患者就診壓力，還補充了郊區高質醫療資源，有效減少不必要的跨區域人員流動，促進了北京市醫療服務和疫情防控的均衡發展。