整合醫(yī)療衛(wèi)生服務背景下醫(yī)保支付方式改革的政策優(yōu)化
——基于國際經(jīng)驗視角

朱曉麗 鄭 英 王玙珩 代 濤

（中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 00020）

近年來，隨著人口老齡化背景下慢性病發(fā)病率和患病率上升，醫(yī)療費用快速上漲，美國、德國、英國等國家針對特定區(qū)域和特定慢性病患者人群開展整合醫(yī)療服務實踐探索。如美國《平價醫(yī)療法案》明確推進以患者為中心的醫(yī)療之家（Patient-Centered Medical Home，PCMH）和 依賴跨學科服務團隊提供協(xié)同服務的責任服務組織（Accountable Care Organization，ACO）等服務模式；德國通過實施疾病管理 計 劃（Disease Management Programme,DMP）、 健 康齊格塔爾整合項目（Healthy GesundesKinzigtal Integrated Care,GK），以實現(xiàn)慢性病服務和人群健康管理；荷蘭針對特定慢性病護理建立初級服務群組（care group）等，旨在實現(xiàn)提高醫(yī)療服務質量、降低醫(yī)療費用和改善人群健康等目標。

經(jīng)濟激勵是整合醫(yī)療衛(wèi)生服務主要先決條件之一[1]。各國整合醫(yī)療服務的實踐均伴隨著醫(yī)保支付方式為核心的激勵機制的創(chuàng)新，雖然各國在實踐過程中整合程度和策略選擇不同，但均將醫(yī)保支付方式改革作為促進整合醫(yī)療服務的主要政策工具，促進供方間協(xié)作服務、以患者為中心的服務和有質量的服務等的供給。

1 基于價值的醫(yī)保支付方式類型

傳統(tǒng)的支付方式難以發(fā)揮對整合醫(yī)療服務的促進作用，部分國家在整合醫(yī)療服務實踐探索中實施了創(chuàng)新的醫(yī)保支付方式，嘗試克服傳統(tǒng)支付方式的局限性。一方面，針對慢性病的整合醫(yī)療服務，在維持原有支付方式（如按人頭付費、按項目付費和DRG 付費等）基礎上，僅將部分籌資用于鼓勵供方整合服務的提供，將附加支付與質量標準等績效表現(xiàn)聯(lián)系起來，如按協(xié)作付費（Pay-For-Coordination）、 按績效支付(Pay-For-Performance)；另一方面，針對特定區(qū)域內人群進行支付，則實行較為徹底的支付方式改革，以人群為基礎進行總額付費或以疾病為基礎打包支付，并設計結余留用激勵，增加以過程質量和治療結果為主要指標的績效測量工具，如以人群為基礎總額付費(Population-based global budget/Gainsharing)、捆綁支付（Bundled Payment）[2]等（見表1）。

表1 促進醫(yī)療衛(wèi)生服務整合的支付方式特征和要素分析

2 典型國家整合醫(yī)療服務相關支付方式改革實踐探索及趨勢

2.1 各國整合醫(yī)療服務相關支付方式改革實踐和效果

2.1.1 以人群為基礎總額付費。以人群為基礎總額付費，是指基于特定人群一定階段內所有醫(yī)療服務進行付費，并將支付與服務質量掛鉤，財務風險完全由供方承擔，并伴隨著結余分享機制。有實踐表明，實行以人群為基礎總額付費，一方面，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者主動分擔財務風險，有效減少供給誘導需求，并激勵醫(yī)生積極開展疾病預防、健康教育、體檢篩査等預防保健活動；另一方面，在整合程度較低或較分散的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系下，按人頭付費使得基層醫(yī)生和專科醫(yī)生進行零和博弈，無法實現(xiàn)成本節(jié)約和收益[3]。美國ACOs 和德國GK 項目實行該支付模式。

2012年美國CMS 對Medicare實行結余分享計劃（Shared Savings Program）， 覆蓋517 個ACOs 和1120 萬參保者，CMS 實行基于按項目付費的總額付費下結余共享機制，要求ACOs 負責轄區(qū)患者預防保健、后續(xù)康復在內的所有醫(yī)療服務。首先，CMS 在考慮受益人特征和費用合理增長的基礎上，根據(jù)ACOs 病人過去3年的醫(yī)保支出測算人均年化支出，乘以被分配的受益人數(shù)，得出ACOs 的醫(yī)保支出基準總額。其次，績效年度內ACOs 病人的實際醫(yī)保費用與基準總額進行比較，如節(jié)約費用并達到質量和成本標準，可以獲得部分結余作為經(jīng)濟獎勵。CMS 通過設置結余/超支比例的閾值為ACOs 規(guī)避風險，包括單邊和雙邊兩種結余共享模式，ACOs 可以根據(jù)自身實際選擇風險分擔路徑。單邊模式下，當基金結余比例超過最低結余率且達到質量要求時，最多獲得結余資金的40%，且當達到最低損失率時不需要承擔分擔風險，63%的小型ACOs 選擇該模式。雙邊模式下，設置不同等級的結余分享和風險分擔比例，當基金結余比例超過最低結余率且達到質量要求時，選擇C/D/E 級別最多可獲得結余資金的40%（15%的ACOs 選擇該模式），增強級別獲得75%（15%的ACOs選擇該模式）；當達到最低損失率時，選擇C/D/E 級別需要承擔超支的30%，增強級別需要承擔40%—75%[4]。CMS 要求所有ACOs 簽訂5年的協(xié)議，以便長期降低支出。CMS 評估表明，2019年ACOs 減少了出院后服務支出、住院率和急診率，提升了醫(yī)療服務質量，為Medicare 結余11.9 億美元。改革后ACOs 績效優(yōu)于傳統(tǒng)風險分擔模式，承擔雙向風險的ACOs 在績效上優(yōu)于單邊風險，由醫(yī)生牽頭的“低收入”ACOs 比由醫(yī)院牽頭的“高收入”ACOs 績效更優(yōu)[5,6]。

德國地區(qū)醫(yī)師網(wǎng)絡和健康管理公司發(fā)起健康齊格塔爾整合項目（GK），與兩個較大的疾病基金協(xié)作，德國疾病保險基金對GK 實行按人頭總額預算下的收益共享、風險分擔機制，支付標準主要是基于德國標準成本以及未實施干預前參考值。德國標準成本即疾病基金平均成本值，疾病基金實行基于風險結構的補償機制，每個保險人的撥款主要是根據(jù)年齡、性別和疾病相關費用確定。結算機制方面，GK與兩家疾病基金的合同主要是基于從中央疾病基金池分配到各疾病基金池的虛擬總額預算，如果疾病基金花費的成本小于虛擬預算，則由疾病基金和GK 按照1:1 的比例分享結余，衛(wèi)生服務提供者獲得的財務獎勵與績效密切相關，醫(yī)生根據(jù)參與項目的投入和時間獲得補償，能夠額外得到收入的10%—15%。有研究結果表明，參保人在加入該計劃2年半后，死亡率較未參加人員下降50%，且所有患者和80%供方均愿意再次參加該計劃，在實施整合服務前3年，實現(xiàn)每人每年203 美元的結余分享[7]。

2.1.2 以慢性疾病為基礎的捆綁付費。捆綁付費，是指在臨床上界定的特定病程內對于患者所需的所有醫(yī)療服務進行單一支付，旨在控制不必要的衛(wèi)生服務利用、促進衛(wèi)生服務提供者之間的整合。荷蘭自2010年在全國范圍內對糖尿病、慢性肺氣腫和心腦血管疾病患者實行捆綁支付，保險公司向服務提供者群組支付一筆費用，服務群組在固定期限內按照疾病服務指南為慢性病患者提供所需的全方位診療服務（不包括住院治療、藥物治療、醫(yī)療器械和診斷）。保險公司與服務群組基于慢病患者的預期病例組合，協(xié)商確定每個患者每年固定的支付費用標準（chain-DTC），服務群組也可再與其他醫(yī)療服務機構或個人自主協(xié)調服務價格[8]。由于服務群組和保險公司之間的自由協(xié)商，不同服務群組獲得糖尿病服務補償?shù)牟町愝^大，一部分是由于服務提供的差異，如額外的全科醫(yī)生咨詢、飲食建議和對患者自我管理的支持，還有一部分是由于保險機構與服務群組對服務定價缺乏經(jīng)驗。實證研究表明，荷蘭捆綁支付的作用具有兩面性：一方面，有助于提高糖尿病患者獲得規(guī)律的檢查和足部檢查，降低慢病患者的血糖和膽固醇，較對照組減少了25%的專科服務利用，促進了不同層級不同類型衛(wèi)生服務提供者的協(xié)作，充分調動了全科醫(yī)生提供整合服務的積極性[9]；另一方面，雖然糖尿病患者住院治療費用有所下降，但患者的專科醫(yī)療費用和醫(yī)療總費用均有所增加，保險公司存在雙重支付風險、管理成本高昂等問題[10]。

2.1.3 按協(xié)作付費。按協(xié)作付費是指對醫(yī)療機構、醫(yī)生等供方提供的協(xié)作服務進行專項支付。德國實施DMPs 過程中對全科醫(yī)生實行按協(xié)作付費的支付方式，2001年頒布《風險結構賠償改革法案》(Risk Structure Compensation Reform Act)，通過風險結構賠償計劃對7項DMP 進行支付，發(fā)揮風險調控作用。地區(qū)保險基金框架內疾病基金所屬參保者登記參加DMP，疾病基金能夠獲得風險結構賠償計劃每人每年85 歐元的補償（用于行政成本和文本費用）。DMP 與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議，家庭醫(yī)生能夠額外獲得75歐元/注冊患者的疾病總額預付款（用于患者注冊費用和必要文本費用），并獲得開展健康教育的額外支付[11]。此外，允許疾病基金保留不超過1%的住院服務預算和1%的醫(yī)生門診收入，專用于獎勵、補貼整合醫(yī)療保健項目。2009年德國政府引入中央健康基金和前瞻性風險調整機制，停止將疾病管理項目作為風險調節(jié)模型的調整變量[12]，但疾病基金每年能夠從中央健康基金獲得180 歐元/人作為協(xié)作成本，到2012年減少到153 歐元[13]。在該激勵機制下，疾病基金和家庭醫(yī)生都具有提供整合醫(yī)療服務的動力，每增加一名注冊DMP 的患者，醫(yī)生能夠得到額外的預算額度和收益[14]，否則預算額度具有下降的風險。

美國PCMH 在實行按項目付費的基礎上，增加基于疾病風險調節(jié)或固定的按人頭按月付費患者的管理費支付，以用于整合初級醫(yī)療保健團隊為患者治療疾病外的其他支出，支付標準的范圍為0.5 美元—9 美元，每個醫(yī)生每年能夠增加720 美元—91146 美元的患者管理費用[15]。已有證據(jù)表明，PCMH具有提升服務質量、改善滿意度、降低醫(yī)療費用的作用[16]，但對總費用的影響作用有限[17]。

2.1.4 按績效付費。提高醫(yī)療服務質量是整合醫(yī)療衛(wèi)生服務的必然要求，除英國外的其他國家也開始注重發(fā)揮按績效支付的作用。發(fā)達國家在推進按績效支付的過程中，在過程、產(chǎn)出和結果中均注重質量的可測量性，如過程指標包括高質量的醫(yī)務人員（雇傭經(jīng)過慢病護理培訓的醫(yī)護人員、病例管理人員）、服務流程符合慢病患者標準治療方案（如遵循治療指南），結果指標包括死亡率低于平均水平、可避免的住院率下降、患者滿意度等[18]。

英國的按績效付費一直是全科醫(yī)生支付方式的重要組成部分，2004年引入質量與結果框架（QOF），對全科醫(yī)生實行按績效支付合同，根據(jù)臨床標準、組織標準、患者體驗、附加服務等四個領域內的146 項績效指標進行考核。2009年、2010年增加心力衰竭、慢性腎病、抑郁癥和糖尿病等相關新指標，績效收入占英國全科醫(yī)生薪金的25%—30%。

美國CMS 對ACOs 建立完善的、標準化質量績效評估體系，包含患者/照護者體驗（服務可及性、對供方評價等）、服務協(xié)調性/患者安全（如風險調整后的再入院率、風險調整后多發(fā)慢性病患者急性入院率）、預防性衛(wèi)生保健服務行為（如疫苗、癌癥篩查等）、高危群體健康情況（如高血壓控制率、抑郁癥緩解率）等四個領域共23 項指標，ACOs 必須在每個績效年度結束后向CMS 報告質量數(shù)據(jù)，從而獲得共享結余的資格。根據(jù)績效年度指標對ACOs 設置了獲得績效點必須達到的基準值，如第1 個協(xié)議期第1個績效年度要求按照填報質量付費（pay-for-reporting）—即ACOs必須完整準確的填報所有質量數(shù)據(jù)；此后的績效年度實行按績效付費，績效評分決定了ACOs 能否得到分享的結余以及雙邊風險模式下分擔損失責任的比例[19]，按照績效得分的百分位比和質量提升，綜合權衡得到最終績效分值[20]。

2.2 國際趨勢：價值導向的多元醫(yī)保支付方式

醫(yī)保支付方式能夠顯著影響醫(yī)療機構、醫(yī)生的整合醫(yī)療行為策略。無論何種衛(wèi)生體制，醫(yī)保支付制度均是推動整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的關鍵政策工具。總的規(guī)律是從按項目付費的后付制轉向總額付費、按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關分組付費等預付制，再與以人群為基礎的總額付費下結余共享、捆綁支付、按協(xié)作支付、按績效支付等價值支付相結合。在以家庭醫(yī)生為核心的多學科團隊服務模式下，針對慢病患者在按人頭付費等支付方式基礎上，實行按協(xié)作付費、按績效支付等附加支付方式。在區(qū)域內不同層級醫(yī)療機構組成的類似醫(yī)療聯(lián)合體等虛擬整合組織，實行以人群為基礎的總額付費、結余分享等打包支付方式。在打包支付的背景下，供方收支結余是基于綜合、連續(xù)的醫(yī)療服務產(chǎn)生的總邊際效益，這將激勵醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、護理人員以及公共衛(wèi)生人員等衛(wèi)生服務團隊或服務網(wǎng)絡產(chǎn)生內在協(xié)作動力，實現(xiàn)提高服務質量、降低醫(yī)療費用的目標，推動以疾病為中心向以健康為中心轉變。

3 我國醫(yī)共體支付方式改革實踐存在的問題

我國推進的縣域醫(yī)共體建設是探索整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主要模式，是基層衛(wèi)生服務體系建設重構的過程[21]。支付方式改革作為醫(yī)保實現(xiàn)戰(zhàn)略性購買的重要手段，是推進醫(yī)共體建設的核心政策工具。目前，我國部分試點地區(qū)探索推進總額預算付費管理改革，如浙江、安徽、山西、福建等部分地區(qū)探索總額預算付費管理下混合支付方式改革并取得明顯成效。但是，對照國際上的實踐探索與我國醫(yī)共體支付方式實踐現(xiàn)狀，醫(yī)保支付方式推進仍然面臨以下問題。

3.1 醫(yī)保復合支付制度有待推廣

我國大部分省份縣域醫(yī)共體仍然實行單一機構總額預算下按項目付費為主的醫(yī)保支付方式，僅具有支出約束、控制醫(yī)保基金風險的功能屬性[22]，以促進機構間、醫(yī)生間協(xié)作為導向的改革探索較少。目前，各地對總額預算付費管理仍然處于探索階段，總額預算付費管理與DRG 付費、DIP 付費、門診按人頭付費等支付方式的組合模式有待進一步明晰和完善，以慢性病為基礎的捆綁支付、以簽約人頭為基礎的協(xié)作付費、以健康結果和質量提升為導向的績效付費等附加支付方式尚未得到重視，總體上尚未實現(xiàn)改善資源配置、激勵合作和提升服務質量等目標。

3.2 以縣域醫(yī)共體為單位總額預算付費管理的要素仍需完善

我國部分地區(qū)實行以醫(yī)共體為單位的總額預算付費管理取得一定成效，但利益共享、分工協(xié)作的動力機制仍有待進一步建立。總額預算付費管理層次設置有待完善，部分改革地區(qū)僅將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入預算付費管理范圍，范圍不足較難實現(xiàn)結余目標；總額預算付費管理標準的設定缺乏基于風險調整的測算機制，基于歷史數(shù)據(jù)或醫(yī)保籌資標準確定預算付費管理標準缺乏科學依據(jù)，考慮人群年齡結構、疾病風險等醫(yī)療成本測算和收益的談判機制有待建立；結余分配依然比較粗放和模糊，缺乏對縣域醫(yī)共體內供方貢獻大小的精確測量，尚未建立基于貢獻的醫(yī)共體成員單位間的結余共享機制；以協(xié)作和健康結果為導向的質量績效評估體系有待進一步完善，有效的質量監(jiān)督要求、監(jiān)督工具和應用機制亟須建立。

3 .3醫(yī)保支付制度協(xié)同推進的政策支撐環(huán)境依然薄弱

縣域醫(yī)共體作為組織場域涉及多個行動者，行動者間協(xié)同是醫(yī)共體支付方式實現(xiàn)激勵目標的基礎。而我國部分地區(qū)多元治理主體間協(xié)同機制和服務能力有待提升，如政府部門間協(xié)同機制有待加強，跨機構間的整合路徑有待明晰，牽頭醫(yī)院服務能力、成本控制意識等仍有提升空間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在賦權與資源不匹配以及缺乏有效的激勵約束等問題。

4 我國整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系背景下醫(yī)保支付方式改革的政策優(yōu)化建議

4.1 為不同服務范圍和對象的整合醫(yī)療衛(wèi)生服務模式探索適宜的醫(yī)保支付制度

結合我國整合醫(yī)療衛(wèi)生服務實踐現(xiàn)狀，在探索推進區(qū)域按病種分值付費、DRG 付費的基礎上，針對不同覆蓋范圍的整合醫(yī)療服務實踐探索差異化醫(yī)保支付政策。一是針對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，完善基于人群的總額付費下結余共享的支付方式改革。擴大總額付費的支付范圍。科學合理設定總額預算標準，應依據(jù)服務人口數(shù)量、疾病譜變化、技術發(fā)展、醫(yī)療質量、醫(yī)保基金籌資水平等要素建立基于風險調整的預算標準，并引入風險平衡公式，逐步降低基于歷史數(shù)據(jù)測算所占的比重；醫(yī)保部門與醫(yī)聯(lián)體簽訂長期協(xié)議，明確風險分擔方式，可探索單邊風險和雙邊風險模式，按協(xié)定周期支付，醫(yī)保額度和基金結余由醫(yī)聯(lián)體根據(jù)診療服務實際、貢獻點數(shù)等進行精細化分配。二是針對基層慢性病患者實行按協(xié)作支付，給予家庭醫(yī)生團隊一定的額外管理費用[23]；對成熟的慢性病病種可探索實行按人頭付費或捆綁支付，但需要依據(jù)成本核算確定統(tǒng)一、合理的支付標準，促進家庭醫(yī)生通過提升服務質量吸引更多患者，并通過注重預防保健、健康管理等獲得更多收益。

同時，應引入按績效支付理念，完善基于質量評價的績效考核評價體系，完善績效相關指標定期報告制度，明確按績效支付的占比并預留專門的管控資金；完善績效考核評價體系，將質量指標、整合醫(yī)療相關指標作為重要評價內容，未來應考慮將醫(yī)療結果以及健康結果為導向的指標納入績效評價范圍[24]，促使供方行為結果與醫(yī)保方追求的服務績效、健康結果目標相統(tǒng)一。

4.2 價值導向的醫(yī)保支付方式改革要與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合改革協(xié)同推進

國際經(jīng)驗表明，荷蘭捆綁支付改革必須考慮現(xiàn)有的服務組織結構和合適的牽頭單位，能夠承受引入捆綁支付后所帶來的財務風險；ACOs 結余共享模式下，必須基于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的改革，在整合程度較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中推進服務模式的重建和協(xié)同。同時，各項支付方式尤其是按績效支付的推進均要求有良好的、互通的管理信息系統(tǒng)，以便能夠監(jiān)測服務過程和績效結果變化。

我國應持續(xù)通過供給側結構性改革，加強政府主導為核心的多治理主體間協(xié)同，在醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約服務基礎上，以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，明確不同層級醫(yī)療機構功能定位和職責，完善多學科團隊建設、人才隊伍培訓和能力建設，明確服務包范圍、服務規(guī)范和轉診標準，延長醫(yī)保和供方的合同簽約年限，加強區(qū)域內信息化建設和共享等協(xié)同推進。協(xié)同推進激勵相容的醫(yī)務人員薪酬制度改革，將醫(yī)保支付相關指標納入績效考核指標體系，提高考核獎勵資金比重，調動醫(yī)務人員參與整合醫(yī)療衛(wèi)生服務的積極性。