探討商業健康保險發展的四個基礎

劉 源

（上海保險交易所 上海 200122）

商業健康保險作為市場化的醫療風險分擔機制和重要的醫療費用支付方，通過連接醫療健康服務提供方，為群眾健康提供多樣化的健康保障服務。近年來，在政策支持、需求釋放、供給拉動、科技賦能等多重利好因素疊加影響下，商業健康保險快速發展，市場規模從2011年692 億元增長到2020年8173億元，年均增速達到31.6%[1]，成為保險行業增速最快的板塊。但整體上，當前我國商業健康保險發展仍然不足，距離經濟社會發展需要和人民群眾需求，距離構建完善多層次醫療保障體系，還有較大差距。有必要系統分析商業健康保險發展的基礎環境，厘清制約其發展的困難問題、障礙矛盾等，認清機遇挑戰，辨析發展趨勢，探索發展路徑。經濟社會發展、人民群眾健康需求、基本醫療保險和醫療服務供給是商業健康保險發展的四個基礎環境，本文嘗試從這四個方面探討商業健康保險發展相關問題。

1 經濟社會發展

1.1 經濟社會發展與商業健康保險發展的作用與反作用

理論上看，社會保障屬于二次分配，經濟發展是經濟基礎，經濟發展不僅決定初次分配，更決定二次分配能力，因此經濟社會發展水平對社會保障具有決定性。醫療保障是社會保障主要組成部分之一，商業健康保險又是多層次醫療保障體系重要內容，因此經濟社會發展水平決定商業健康保險發展程度。

一個國家的醫療保障水平高低，總體看必須與經濟發展水平相適應。如整體醫療保障水平滯后于經濟社會發展，則群眾有效需求得不到滿足，影響群眾獲得感，并影響社會消費進而影響社會供需關系平衡。反之，如超出經濟社會發展支撐能力，則醫療保障可能成為無源之水，陷入福利陷阱難以持續。從唯物辯證法觀點看，醫療保障與經濟社會發展水平完全適應通常只能是理論上的，真實世界一般表現為由不適應到適應再到不適應再到適應的不斷動態調適過程。在這個過程中，經濟社會發展具有主導性，醫療保障具有從屬性。

醫療保障對于經濟社會發展的反作用主要表現在兩個方面：一是保障國民健康。完善的健康保障是衡量一個國家人力資本水平的核心指標之一。以作為市場經濟主體的企業為例，商業健康保險是企業最重要的福利成本之一，通過為員工提供健康保障和健康管理服務，可以實現企業醫療成本降低、員工健康狀況改善、勞動效率提升等目的。二是穩定消費預期。教育、醫療、住房是我國人民群眾消費支出的三大重點領域，其中醫療消費的不確定性最大，特別需要通過醫療保障來對沖這種不確定性。適度的醫療保障水平，有利于增強群眾現實安全感及對未來生活的安全預期，從而鼓勵群眾消費，拉動經濟增長。但目前我國群眾總體消費顧慮仍然較多，“中國民生調查”結果表明，2019年城鄉居民對收入、醫療、教育、養老、交通出行等仍比較關切，進一步改善的訴求較為強烈，這些領域的民生滿意度也相對較低[2]。三是直接促進經濟發展。商業健康保險是現代金融體系的重要組成部分，其發展本身直接為經濟社會發展做出貢獻，如2021年金融業增加值占GDP 的比重達到9.7%。此外，商業健康保險將服務的需求方和提供方連接到一起，通過主動的管理式醫療，可以推動分級診療、降低不合理醫療費用，實現醫療健康資源的合理配置；可以帶動醫、養、藥、護等上下游產業發展，培育大健康產業集群，促進經濟轉型升級。

1.2 加快商業健康保險發展的必要性和可行性

商業健康保險發展要與經濟社會發展相適應，可用一些指標之間的比例關系來分析兩者關系的適宜程度，如商業健康保險、基本醫療保險、醫療衛生總費用、人均收入、GDP等。2021年我國經濟總量114.367萬億元，突破110 萬億元；人均國內生產總值80976 元，達12551 美元[3]，超過世界人均水平。2020年全國衛生總費用預計達72306.4 億元[4]，同比增長9.82%，占當年GDP（1013567 億元）的7.12%；基本醫療保險基金（含生育保險）總支出20949.26 億元[5]，同比增長5.03%，占全國衛生總費用的29.0%，占當年GDP 的2.07%；商業健康保險支出2921 億元[6]，同比增長24.25%，占全國衛生總費用支出的4.05%，占當年GDP 的0.29%。

對比成熟市場，我國商業健康保險發展還有較大差距。從整體占比來看，德國、加拿大、法國等發達國家商業健康保險支出在衛生總費用中占比10%以上，我國尚不足5%。從人均水平來看，2018年美國醫療健康人均支出約1.1 萬美元，其中商業醫療健康保險支出約3800 美元[7]，占三分之一。2020年我國人均衛生費用支出5146.4元，其中商業健康保險支出約578.8 元，占比11.2%，商業健康保險在降低人民群眾疾病負擔中發揮的作用還比較有限。

從靜態看，我國商業健康保險發展水平已滯后于我國經濟社會發展需要。這種滯后性產生的原因是多方面的，如缺乏將商業醫療保險納入國民經濟和社會發展的總體規劃；缺乏明確而具體的發展目標和工作任務；缺乏從宏觀、中觀、微觀層面上促進商業健康保險發展的政策措施；缺乏對商業健康保險產業發展所需要的經濟社會環境的全面梳理與整體協同等。從動態看，我國在實現中等發達、發達國家水平的過程中還需要更高水平的商業健康保險。加快解決商業健康保險發展的滯后性，減少其對經濟社會發展的負面影響，必然成為政府部門和市場主體自發或自覺的行為趨勢，這也充分說明了加快發展商業健康保險的必要性和可行性。

1.3 促進商業健康保險發展的對策與路徑

近年來關于商業健康保險的文件密集出臺,為今后商業健康保險加快發展奠定了良好基礎。但還存在長遠規劃不夠完善，具體措施針對性、配套性不夠強等問題，還需要在理論和實踐層面進一步努力。比如，進一步明確商業健康保險在經濟社會發展中的地位；定位更長遠的發展方向和目標任務；出臺具體的產業政策、社會政策、行業監管與服務政策等。

2 人民群眾健康需求

商業健康保險實質是一種付費機制，一手托健康服務供給方，一手托健康服務需求方，代表特定商業健康保險參保人員與健康服務機構談判，在保費水平一定的約束下以獲得最大限度的健康保障服務。14 億中國人的健康服務需求，是商業健康保險發展的現實基礎。

2.1 人民群眾對健康服務的現實需求和潛在需求

商業健康保險是多層次醫療保障體系的一部分，主要用于滿足群眾基本醫療保障之上、之外或稱之為非基本的醫療保障需求。這種非基本醫療保障需求，其外延可以包括最新、昂貴、舒適、便捷、個性化、預防性、護理康復性等多個方面的健康服務。比如，最新的醫藥服務，進入市場或進入中國時間短，而納入基本醫保需要按規定完成必要的評審等程序，需要進行必要的衛生經濟學、藥物經濟學等方面的測算，一些藥品還要進行價格協商談判，因此需要一個過程。在未納入基本醫保時，如果群眾有此需求，則可以通過商業健康保險得到保障。一些昂貴的藥品，如年治療費用數百萬的孤兒藥、腫瘤用藥等，目前都未能納入基本醫保。一些舒適性、便捷性、個性化的醫療服務需求，如套餐式服務、診療綠色通道、星級賓館式住院服務等，按國際慣例，通常亦不屬于基本醫保保障范疇，有需求且具備經濟支付能力的群眾則可以通過商業健康保險來獲得相應的服務保障。隨著全過程、全方位、全環節健康理念的普及和深入，一些醫療前端的預防性、保健性健康服務需求，后端的康復性、護理性健康服務需求，正在成為商業健康保險發展新領域。

在商業健康保險領域，前瞻性研究更顯必要性和緊迫性。一般而言，某種市場產品的潛在需求可以表現為三種形態：一是現實有需求無供給。即消費者對某種商品具有強烈的需求愿望,但由于市場上沒有現實的或理想的商品，消費者欲購而不得。二是現實有供給無需求。即市場已經有了相關商品，但消費者購買力不足，生產者欲售而不可。三是現實供求條件均不成熟，但存在未來需求的必然性。比如隨著經濟社會發展、群眾健康保障意識增強、人口老齡化等，必然催生群眾更多、更高、不斷發展的健康保障需求。特別是新冠肺炎疫情下，人民群眾健康保障意識進一步強化，“花錢買健康、花錢買時間、花錢買舒服”的需求不斷增大。

近年來，商業保險機構不斷探索產品創新，推出城市定制型商業健康保險、特藥險，以及面向慢病人群、特定疾病人群的醫療險等創新產品，并不斷融入健康管理服務，但總體上發展不充分、不平衡的問題仍比較突出。從不平衡性看，行業統計數據顯示目前商業健康保險市場中疾病險（85%以上為重疾險）、醫療險分別占健康險總保費的64%和35%，涵蓋綠色通道、舒適性醫療保障、健康預防、長期護理、康復保障等產品明顯不足。從不充分性看，人民群眾對于商業健康保險的現實和潛在需求仍有很大空間待滿足。這些現實和潛在的市場需求以及供給短板，也充分說明了催動商業健康保險加快發展的必要性和可行性。

2.2 人民群眾健康需求與商業健康保險供給的失配

當前，商業健康保險產品供給不足、與群眾健康需求失配的原因是多方面的。既可能來自于保險機構的過度風險回避偏好，如過度注重風險控制，將群眾現實及長遠的市場需求讓位于短期利潤與風險控制目標，又可能受限于保險機構的市場意識、創新壓力、風控能力、市場環境等客觀因素，無法提供滿意的服務。

產品創新方面，目前國內商保機構更希望通過政府項目獲取資源和市場，如從基本醫保中分擔一些產品和業務，風險小、成本低、見效快。市場環境方面，目前與商業保險發展相關的體制機制、政府管理和服務等還不盡完善，促進商業健康保險發展的宏觀、中觀、微觀環境還有待改善。能力建設方面，商業保險機構普遍缺乏健康服務提供方資源、健康保險需求方資源以及核心數據資源積累。這些都在一定程度上影響產品開發創新。

2.3 更好滿足人民群眾健康需求的發展路徑

既然人民群眾健康保障需求與健康保險產品供給的主要矛盾在于產品供給，那產品創新、市場營銷、風險控制、售后服務等或可成為商業保險機構解決當前矛盾問題的主要考慮。一是加大產品創新力度。著眼長遠，全面深入梳理群眾健康保障需求，開發針對性強、市場細分清晰的產品，在創新環節爭取主動以贏得未來。二是加大市場推廣力度。加強并規范產品宣傳介紹，真實客觀介紹產品利弊得失，杜絕誤導消費者的短期行為，不斷提升群眾對商業健康保險信任度。三是加強產品售后服務，徹底改變一些機構重營銷輕服務問題，不斷改善企業社會形象，形成一批創新能力強、市場口碑好的商業健康保險機構。

3 健康服務供給

目前，中國健康服務的承接主體是醫藥服務機構，一是醫療服務提供方，即醫療機構及其醫務人員；二是藥品耗材等物質產品提供方，即藥品耗材生產、流通企業。我國當前環境下，商業健康保險機構博弈的主要供方對象為醫療服務提供方，其中又以公立醫療機構為主。

3.1 健康服務供給方對商業健康保險的需求

健康服務供給方對于商業健康保險的客觀需求不斷增強，主要表現在以下幾個方面。一是創新性的醫療服務項目。由于這些項目納入基本醫保目錄需要流程和時間，一時難以覆蓋，而這些創新性項目往往費用較高，群眾一般負擔不起，醫療機構又需要這些創新醫療手段來突破技術瓶頸，不斷提高治療能力和水平。二是基本醫保不予覆蓋的醫療性項目。如美容、輔助生殖、一些高端昂貴的牙科項目等。三是一些公立醫院的特需服務，一些非基本醫保定點醫療機構的服務等。

上述基本醫保未覆蓋的醫藥服務正是商業健康保險發展的優勢空間。這些醫療服務和藥品耗材，如果能夠有商業健康保險的支持，則可以發揮大數法則作用，平衡參保人支出風險。近年來，醫藥服務領域的技術創新、產品創新、服務創新進一步加快，商業健康保險發展具有較強的供方需求基礎，加快發展具有必要性和可行性。

3.2 健康服務供給方對商業健康保險發展的影響

在商業健康保險與醫藥服務供給的關系中，醫藥服務供給是主導方，起決定作用，商業健康保險的發展主要在于醫藥服務供給方能為其創造多大空間。這種空間體現在兩個方面：一是現實需求。這主要取決于醫藥服務供給方是否有積極引入商業健康保險的理念意識、體制機制、規范標準和具體措施，從而為商業健康保險創新發展提供寬松、共贏的協同環境。二是潛在需求。這主要取決于醫藥服務供給方創新能力是否足夠強大，是否能為商業健康保險發展提供更多、更大潛在商業保障需求。

3.3 更好對接醫藥服務供給方的發展路徑

基于上述分析，商業健康保險要加快發展需對接好醫藥服務供給方，可以從以下方面完善對策。一是醫藥服務供給方的主動性。供給方需主動對接商業健康保險，建立和完善對接通道、標準、機制、規范等，通過商業健康保險介入增加創新醫療項目和藥品耗材的臨床應用，更好促進醫療服務技術的創新發展。二是商業健康保險的控費能力。資金安全是底線，商業健康保險不能長期虧損，有些虧損是由于產品設計局限，有些虧損則因為缺乏有效的醫療費用管控手段。商業保險機構必須有效應對并避免系統性的欺詐騙保行為，通過大數據等信息科技手段和專業人才隊伍建設，提升控費能力，爭取合理贏利，這是可持續發展的底線和保障。三是商業健康保險的服務能力。商業保險機構需不斷創新服務方式、提高服務能力，保證參保人員得到高效、優質的服務，通過更高的服務效率、服務質量吸引群眾參保，形成良性發展的局面。

4 基本醫療保險

基本醫療保險和商業健康保險是多層次醫療保障體系的不同層級，由于雙方定位和責任不同，在我國表現出以下相互關系。一是互補性。即協同關系，滿足群眾不同層次醫療保障需求，這是主要關系。二是替代性。即擠出效應，由于國家醫療衛生總費用受限于經濟社會發展水平，基本醫保和商業健康保險都屬于醫療保障，具有一定程度的同質性，因此也存在一定程度的相互擠出效應。同時，兩者在管理和服務領域，如經辦、監管等領域表現出一定程度的競爭關系。

4.1 商業健康保險的發展空間

相較目前基本醫保收支規模及支配地位，商業健康保險規模及市場地位遠遠不及。2021年全國衛生總費用將接近甚至可能超過8 萬億元，在基本醫保發展受政府財力等制約較大的背景下，基于群眾自發行為的商業健康保險發展空間明顯增大。

基本醫保和商業健康保險之間沒有必然的主導性與從屬性關系。從國際情況看，既有商業健康保險占主導地位的發展模式，如美國；也有政府為主的社會醫保模式，如德國等。究竟哪種形式更好，主要取決于基本國情、發展歷史等因素。我國基本醫保占絕對主導地位，有其歷史必然性和合理性。從未來發展看，受經濟新常態、人口老齡化、群眾需求多樣化等影響，有必要重新定位基本醫保和商業健康保險的結構關系，加快商業健康保險發展,更好滿足群眾多層次、多樣化醫療保障需求,緩解政府財政負擔。

4.2 基本醫保與商業健康保險協調發展的路徑分析

研究基本醫保對商業健康保險發展的影響，主要從兩個方面進行：一是基本醫保制度的成熟性、規范性和預期設定，即基本醫保的邊界劃分是否清晰。二是商業健康保險是否把準定位，是否基于基本醫保的互補性創新開發針對性強的商業健康保險產品。目前，基本醫保邊界尚待進一步厘清，醫療保障待遇清單制度的出臺走出了重要一步。商業健康保險目前主要向基本醫保爭取資源（如基本醫保個人賬戶、大病保險等）、爭取支持（如市場營銷、結算、監管、數據支持等），仍未從被動發展路徑中跳出來。

針對上述分析，需從以下方面促進商業健康保險發展。一是盡快明確基本醫保保障責任、保障邊界，推進醫療保障待遇清單制度建設，為基本醫保發展畫出紅線，為商業健康保險發展留出空間，如在新醫療服務項目、創新藥品、健康管理等方面，給群眾和市場留出足夠清晰的未來預期，促進商業健康保險針對未來開發產品，促進群眾主動為自己的健康買單。二是商業健康保險有必要從過度依賴政府、依賴基本醫保的路徑中跳出來，自主創新產品與服務，自主建立和強化供方、需方資源，自主建立和完善自己的服務管理網絡和報銷目錄等。同時加強橫向（與其他商業機構之間）、縱向（與政府機構，包括基本醫保經辦機構）的協同，不斷提高商業健康保險自身發展優勢，培育商業健康保險發展的良好的社會生態環境。