協同聯動 系統治理 提升醫保基金綜合監管效能

李 輝 王曉華

（威海市醫療保障局 威海 264200）

2021年以來，面臨醫保基金監管新形勢新任務，威海市著力構建嚴密有力的基金監管體制機制，創新工作思路，狠抓系統治理，推動實現監管效能提升、參保群眾受益、醫院良性發展的良好局面。

1 部門協同，上下聯動，著力構建醫保基金綜合監管體制機制

以加強制度建設為著力點，不斷夯實基金監管工作基礎，初步形成了黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信和主體自治相結合“橫到邊、縱到底”的綜合監管體制機制。

1.1 健全部門聯動工作機制

市委、市政府高度重視醫療保障基金監管工作，將醫保基金監管納入政府工作報告和年度深化改革重點任務，統籌謀劃，一體推進，定期聽取匯報，調度工作進展。市醫保局建立了違法違規線索向紀檢監察機關移交機制，并充分發揮威海市醫療保障基金監管工作聯席會議和打擊欺詐騙保聯席會議的聯動機制作用，在黨委政府領導，醫保、發改、公安、衛生健康、市場監管等多部門聯動協作下，統籌推進醫療保障基金監管和藥械集中采購監管等工作。2021年共召開聯席會議5 次，移交成員單位問題線索6個，移交率和辦結率均實現了新的突破。建設數據交互中心，實現與發改、民政、衛生健康等多部門數據的互聯互通和即時共享，累計共享數據400 多萬條，追回違規使用基金400 多萬元。

1.2 壓緊壓實屬地管理責任

在人員力量有限的情況下，為充分調動基層醫保部門的積極性和創造性，在全省率先開展了醫保基金監管創新示范點建設，設計實施綜合監管、信用監管等8 個重點項目，市級負責統籌做好業務指導，各區市結合自身優勢選取1—2 個項目集中精力突破，力求以點帶面、互學互鑒，促進全市基金監管工作整體提升。經過近一年的建設，各區市監管能力實現了大幅提升，示范點建設特色鮮明、亮點突出。環翠區、文登區在網格化監管、社會化綜合監管模式領域大膽探索，有力維護了基金安全。榮成市創新推廣“信用+醫保”模式，經驗做法值得借鑒。乳山市成立專門的基金稽核中心，探索開展“互聯網＋”醫保處方流轉監管，提升了屬地監管效能。

1.3 完善信用評價管理制度

將參保人、醫保醫（藥、護）師、兩定機構等各類管理服務群體全部納入醫保信用評價監管平臺，2021年新增信用數據4000 多條，并將信用評價系統與智能審核、基金稽核、兩定機構管理等系統對接，實現信用評價結果與醫保基金總額預算、稽查審核、定點協議管理等相關聯。推進醫療保障信用信息披露和數據共享，及時將400 余份信用承諾書上傳市級信用平臺進行公示，擴大醫保信用信息應用場景，分別對醫保領域141 人、19 人實行威海政府的信用管理體系的“海貝分”加分、扣分，信用約談29 人次，信用修復10 家。

1.4 積極發揮社會監督作用

一是充分發揮社會監督員的“參政議政”作用，建立了涵蓋醫學、法學、審計、信息化等專業30余人的社會監督員信息庫，并進行動態調整。邀請監督員深度參與醫保政策調研論證、普法宣傳、執法檢查監督等工作，當好政策法規“宣傳員”、基金管理“督查員”和信息反饋“調研員”。二是修訂完善了打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則，暢通投訴舉報渠道，2021年受理問題線索2 個，發放獎勵金額1586 元。三是在全省率先建立了醫療保障信息披露制度，醫保經辦機構和定點醫療機構定期公布基金運行相關信息，有效提升了醫療保障信息透明度。四是打通“微信公眾號、支付寶小程序、PC 端網頁版、二維碼銅牌”四碼融合的社會監督評價渠道，群眾通過手機“點一點”“掃一掃”即可獲取醫藥機構信息，實時進行評價和投訴，累計收到公眾評價2.83 萬條。

1.5 推動行業自律體系建設

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）及兩定機構管理暫行辦法中定點醫藥機構職責與義務等有關內容，聯合市醫藥流通行業協會印發了《致全市醫藥流通企業的倡議書》，從落實主體責任、依法依規誠信經營等角度倡導定點醫藥機構加強行業自我規范和自我約束，規范醫藥服務行為。同時，建立了通報表揚制度，對在日常工作中表現突出的25 個醫保管理科室及125 名醫保管理人員、醫務工作者予以通報表揚，并與衛健部門聯合向省醫保局和衛健委推薦了6 個先進醫保科室、18 名醫保先進個人，在全市定點醫藥機構中營造了比學趕超、爭先創優的良好氛圍。

2 關口前移，管服并重，織密扎緊維護醫保基金安全的網絡

在強化部門協同監管和屬地責任落實的同時，威海市創新工作思路，將基金監管關口前移到兩定機構一線，突出發揮管理服務對象的主體自治作用，激發自主管控的內生動力，從源頭上規范診療行為，有效避免違規行為的發生。

2.1 高質量完成智能監控示范點建設

自2019年5月威海被納入國家醫保智能監控示范點以來，立足高效實用原則，積極適應新形勢、新業態，大力引入人工智能、大數據分析等新技術，建成了以數據資源管理中心為基礎，以智能監管平臺、視頻監控平臺為兩翼的“1+2+N”一體化智能審核監管系統，將監管鏈條延伸至事前、事中，實現了就醫診療費用結算全過程監管。2021年全市智能審核監管系統事前、事中共攔截違規費用1028.29 萬元，事后落實違規費用106.48 萬元。智能監控示范點終期評估被國家醫保局評為“優秀”等次，相關經驗做法被國家局和省局推廣。

2.2 指導定點醫藥機構規范診療行為

多次召開全市醫保基金監管工作現場推進會議，通過現場觀摩、經驗交流等形式，促進定點醫藥機構主動查找問題，共同提升。鼓勵有條件的醫療機構開展智能審核系統建設，在HIS 系統中嵌入監控規則和臨床醫學知識庫，對識別的疑似違規問題及時預警，促使加強內部管理，從源頭上規范診療行為。截至目前，醫院內部智能審核累計避免發生違規費用1065.44 萬元。將醫療機構自查自糾制度建設納入協議管理，并與年度考核掛鉤，先后派出60 余人次，深入30 家醫療機構指導開展自查自糾，幫助醫療機構發現并主動退回違規使用基金120 余萬元。針對意外傷害騙保案件多發問題，與商保公司合作設立駐院醫保稽核工作站，2021年共對14963 起意外傷害案件進行稽核，發現不符合醫保報銷案件553 起，減少醫療費用支出1302.42 萬元。

2.3 健全基金監管運行分析報告制度

以業務流、基金流為導向，依托大數據資源中心，每月對醫保基金各環節使用運行情況進行梳理分析，重點監測定點醫療機構住院總費用中藥品、耗材、檢查、治療四項費用占比以及與全市、全省平均值的對比情況，2021年，對發現的210 余個問題線索，及時提醒相關醫療機構予以自查糾正。建立重點監控藥品目錄動態調整機制，在開展大數據分析和專家論證的基礎上，剔除25 種，新增14 種藥品。各定點醫療機構臨床用藥行為得到進一步規范，重點監控藥品發生醫保費用同比降低81.04%，節省醫保基金支出2172.01 萬元。

2.4 強化政策培訓，提升醫保服務能力

深入開展“醫保助企”專項行動，2021年以來先后組織召開培訓會議5 次，邀請行內專家和業務骨干現場開展法律法規、醫藥價格政策、違規案例分析解讀，累計培訓800 余人次，有力提升了醫保醫務人員法治意識和政策業務水平。暢通與定點醫藥機構的溝通渠道，在充分調研論證和廣泛征求意見的基礎上，在政策允許范圍內適度放寬定點醫藥機構產品擺放要求，擴大職工醫保個人賬戶支付范圍，有力緩解了新冠肺炎疫情對定點醫藥機構帶來的經營壓力，優化營商環境，在全市醫藥流通行業引起積極反響。

3 堅持問題導向，突出重點，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢

3.1 全面推行“雙隨機、一公開”執法監管

將“雙隨機、一公開”作為最基本的檢查方式，切實提升執法監管效能。全力配合省級醫保部門開展“雙隨機、一公開”抽查檢查工作，2021年先后兩輪對62 家定點醫藥機構進行檢查，共發現2 家醫院、8家藥店存在違規問題，共追回違規使用醫保基金5.5 萬元，行政處罰0.31 萬元，并按協議對8 家藥店進行處理。組織開展市級“雙隨機、一公開”抽查檢查，對發現的超標準收費、超醫保限制用藥、不合理收費等問題線索及時按規定予以處理，共追回違法違規使用醫保基金712.73 萬元，行政處罰28.09 萬元。

3.2 多渠道開展醫保基金違法違規使用專項治理行動

聚焦“三假”等領域欺詐騙保問題，2021年在全市范圍先后開展定點醫療機構專項治理“回頭看”、基層醫療衛生機構醫保基金使用管理問題排查整治等7 個專項行動，實現全市定點醫藥機構檢查全覆蓋。截至目前，共處理違法違規醫藥機構530 家、參保人員446 人，暫停醫保結算123 家，解除醫保協議1 家，行政處罰9 家，移交紀檢監察機關2 家，追回基金3075.11萬元，行政罰款85.52 萬元，曝光違法違規案例88 起，欺詐騙保勢頭得到明顯遏制。

3.3 持續加強內控制度體系建設

出臺《威海市醫保經辦機構風險防控體系工作方案》，在全省創新實行醫保經辦業務ABC 分類法，按照經辦管理環節中廉政風險發生的難易程度對444 項經辦業務劃分為ABC 三類（其中A 是廉政高危，C 是廉政低危），實施分類管控，對ABC 崗位實時動態調整，實現對業務活動和管理活動的自動控制，減少或消除人為操作因素，進一步完善風險防范機制，形成對各項醫保業務事前有防范、事中有控制、事后有監督的全鏈條閉環管理體系。深入開展內部經辦風險排查整改，將醫保經辦機構納入“雙隨機、一公開”抽檢檢查范圍，對發現的組織機構、業務運行、基金財務、信息系統、監督檢查等5 方面問題及時建立臺賬，目前均已整改到位。

3.4 大力營造維護基金安全的良好氛圍

2021年4月，在全市范圍內開展以“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。全市各級醫保部門共投入宣傳經費17.7 萬元，出動宣傳人員786 人次，開展宣傳活動專場79 場次，懸掛橫幅標語1209 幅，發放宣傳資料78600 余份，組織社會各界人士參加知識競答17000 余人次，通過廣播電視、公交移動電視、街口大屏等播放動漫短片371 次，曝光違法違規典型案例65 起，為打擊欺詐騙保、維護基金安全營造了“人人知法、人人懂法、人人守法”的良好監管環境和濃厚輿論氛圍。

4 存在的問題

4.1 違規問題易發多發，監管形勢依然嚴峻

醫保基金使用領域問題點多面廣，近段時間以來，各級政府及新聞媒體陸續通報曝光了基層醫療衛生機構、血液透析、基因檢測等領域存在的違規問題，充分暴露出基金監管工作還存在不少盲區和短板。從全市執法檢查情況看，2021年存在違法違規問題的醫藥機構達530 家，占總數的近1/4，尤其是醫療機構普遍存在超標準收費、超醫保限制用藥、不合理收費、串換項目等問題，充分反映出醫療機構在政策理解和執行上還不到位，內部管理還存在薄弱環節。此外，隨著醫療保障制度改革進入深水區，DRG/DIP 付費、門診共濟、醫養結合、異地就醫等新形勢、新業態的出現，都給基金監管帶來新的挑戰，需要及早研究謀劃，創新監管手段和方式。比如DRG/DIP 付費雖然可以控制不合規費用，促進規范診療，提高醫保基金使用效率，但在推進過程中也可能會出現編碼高套、分解住院、醫療服務不足等問題。山東省全面簡化異地就醫政策正式落地后，異地就醫人群很有可能出現大幅增長，與之相適應的異地就醫基金監管制度改革迫在眉睫。

4.2 綜合監管效能有待進一步提升

一是部門聯動機制有待進一步健全。基金監管聯席會議等制度雖已建立，但與紀委監委、公安、衛生健康等部門的協作聯動還處于起步階段，線索通報、案件移送、研判會商、聯動執法等工作機制還需要理順，部門配合銜接程度有待加強。二是智能監管效能有待進一步發掘。現有智能監控系統關聯度不高，碎片化現象較為突出，尤其是人工智能、區塊鏈、精算分析等新技術的應用場景還不夠全面，難以適應新形勢新業態下監管需要。三是信用評價結果運用渠道有限。受國家政策等諸多因素限制，信用評價結果運用場景較少，尤其是在部門聯合獎懲方面還處于起步階段，激勵約束作用發揮不夠。

4.3 自身能力建設有待進一步加強

各級醫保部門執法能力和水平較成立之初有了大幅提升，但受執法力量配備、經驗不足等因素所限，執法的科學性和規范性不夠。此外，由于監管責任壓力傳導不到位，各地存在工作不平衡的問題，有的區市執法檢查能力有待提升，有的區市工作創新性不足，有的區市行政處罰和協議處理偏于“寬松軟”，思想認識還不到位。

5 對策和建議

5.1 持續開展專項治理，不斷鞏固打擊欺詐騙保成果

一是聚焦“三假”欺詐騙保問題，以及基層定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構、篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫保基金行為等重點領域，深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作。二是聚焦日常檢查、投訴舉報、轉辦交辦、媒體曝光、智能監控等渠道收集的問題線索，認真梳理、建立臺賬、閉環管理，做到發現一個、整改一個、銷號一個，確保同類問題查處整改落實落地。三是強化各項懲戒措施的剛性約束，綜合運用司法、協議、行政處罰等方式，以零容忍的態度，持續構筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊欺詐騙保高壓態勢。

5.2 強化醫院自我管理，從源頭上規范醫保基金使用

深化監管方式創新，指導定點醫療機構通過建設院端審核系統、自查自糾等方式，及時發現違規問題和工作短板，加強內部控制，堵塞運行漏洞，從源頭上規避違規行為的發生。同時，結合開展“醫保助企”專項行動，常態化組織開展廉政警示教育、違法違規典型案例解析、醫藥價格政策解讀等政策宣講和業務培訓，實現加強基金監管和服務醫院發展互促互進、良性共振。

5.3 創新基金監管方式，不斷提升醫療保障綜合監管效能

一是大力推進“智能+監管”。主動適應新形勢、新業態，緊扣DRG/DIP、個人賬戶、藥械招采等重點領域改革，引入人工智能、區塊鏈等技術，進一步整合政府部門、定點醫藥機構、第三方協作單位、社會公眾等多方力量，實現跨部門、跨業務、跨地區、跨層級的多跨應用場景，提升綜合監管效能，形成可復制、可推廣的綜合監管經驗模式。二是健全跨部門協同監管機制。充分發揮聯席會議的綜合協調、組織推動、督導落實等職能作用，完善醫保、公安、衛生健康等部門間的線索通報、案件移送、研判會商、聯合行動等機制，構建“醫、患、管”三個環節同頻共振的綜合監管體制，實現與省級醫保部門及公安、市場監管等部門的信息共享、聯動執法和聯合懲戒。三是加快推進醫保信用體系建設。拓寬信用評價應用場景，探索“先診療后付費”信用支付服務模式，進一步營造誠實守信的社會氛圍。

5.4 加強自身能力建設，打造忠誠干凈擔當的執法隊伍

繼續將學習貫徹落實《條例》作為醫保基金監管的重點工作，大力開展法律法規政策培訓，從執法的源頭、過程、結果全流程規范執法檢查行為，提高科學執法和依法行政的能力水平。牢固樹立基金監管“上下一條心”“全市一盤棋”思想，壓實監管主體責任，積極組織基層醫保部門開展學習交流，提高監管能力和水平。嚴格落實黨風廉政建設責任制，教育執法人員知敬畏、存戒懼、守底線，確保公正用權、依法用權、廉潔用權，用嚴明的紀律打造過硬的基金監管隊伍。