新時代智慧醫保發展與展望

李欣芳 屈海龍 李 響 張立強

（首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037)

1 概念源起及演進

1.1 萌芽及探索

2013年，智慧醫保[1]一詞出現在《天津工人報》上的一篇報道，此時還只是一般概念上的提法，與實際業務關聯并不緊密。

2015年，《中國醫療保險》雜志刊發廈門建設“全流程智慧醫保信息管理平臺”[2]的做法，將醫保實時監控、智能分析審核與預警稽核、醫療費用即時結算無縫銜接和深度融合，以信息化手段推進醫療服務監管智能化。2017年，《中國醫療保險》雜志刊發介紹徐州市“打造大數據時代的智慧醫?！盵3]做法，利用海量醫保數據，建立健全信息化監管手段，形成了智慧醫保監管系統的完整拼圖。

在早期階段，所提及的智慧醫保一詞，通常指醫保智能監控方面，但后來，其內涵隨著實踐也在不斷拓展和日趨豐富。

1.2 國家部署“建設智慧醫?！?/h3>

2020年，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）要求“高起點推進標準化和信息化建設”。2021年，《國家醫保局關于印發加強網絡安全和數據保護工作指導意見的通知》（醫保發〔2021〕23號）在指導思想、基本原則和主要目標均提到“智慧醫保”，這是“智慧醫?！币辉~首次見于國家正式文件。2021年，《“十四五”全民醫療保障規劃》提出“建設智慧醫?！钡哪繕?。

1.3 “智慧醫保”實踐應用

2020年6月，國家醫保局舉辦了以“智慧醫?！泵氖讓谩爸腔坩t保解決方案大賽”。浙江省將全省統一接入全國醫保信息平臺并迭代優化升級命名為“智慧醫?！惫こ?，這是各地醫保信息化建設的一個縮影，一幅“智慧醫保”生動畫卷正在加速展開。

2 內涵及外延

習近平總書記指出，世界正在進入以信息產業為主導的經濟發展時期，要把握數字化、網絡化、智能化融合發展的契機，以信息化、智能化為杠桿培育醫保發展新動能[4]。隨著新一代信息技術的深度應用，從數字系統到智能系統，再到智慧系統，是信息不斷豐富、健全和深入應用的過程。全國統一的醫保信息平臺已建成應用，正在從部分智能化到全面智能化，向智慧化轉變，邁向醫保“決策數字化、管理精細化、服務智慧化”。

2.1 定義

關于智慧醫保的定義，目前尚未有官方或權威渠道給出標準定義，網上有這樣幾個比較明確的提法。

智慧醫保[3]（2017）是運用大數據物聯網、云計算等現代信息技術，應用于實時監控、風險預警、就醫用藥監控、自助導醫等方面，確保監督的準確及時，提升管理和服務效率，強化管理者、被管理者在醫?；顒又械闹鲃有浴⒒有?。

智慧醫保[5]（2021）運用人工智能、大數據、物聯網等智能技術和理念，對醫保公共服務、醫保經辦管理、醫?；鸨O管、藥品耗材招采、“三醫”共享聯動、老年照護服務等各個方面，在體制機制、組織架構、方式流程、手段工具等方面實現全方位、系統性、智能化的重塑，實現服務便捷智慧、經辦高效協同、治理智能精準、協作融合共享、支撐安全可靠的智慧化要求，逐步從以治病為中心轉向以健康為中心。

智慧醫保[6]（2021）是以“醫保、醫療、醫藥”數據為基礎，積極應用人工智能、大數據等現代科技技術與安全保障，為各級醫保局提供一攬子智能化解決方案及技術服務。

結合上述這些提法，考慮將智慧醫保定義如下：以醫保、醫療、醫藥數據為基礎，運用人工智能、大數據、物聯網、云計算等現代信息技術打造醫保智慧大腦，實現數據共建共享共治，主要應用在醫保智慧管理、醫保智慧化服務、醫保智慧決策等方面，持續推進高效化服務、精準化治理和科學化決策。

2.2 規劃目標要求

建設智慧醫保是時代之需和醫保制度高質量發展的必然要求?！丁笆奈濉比襻t療保障規劃》提出“建設智慧醫保”目標：醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。

2.2.1 醫保信息化水平顯著提升，全國統一的醫保信息平臺全面建成。以上線、使用和不斷優化全國統一的醫保信息平臺為手段，不斷提升信息化水平。其重點工作包括：持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能；動態維護醫保藥品、醫療服務項目分類與代碼等15 項醫保信息業務編碼標準，全面推進其應用；通過全國一體化政務服務平臺，實現跨地區、跨部門、跨層次數據共享，做好醫保數據分級分類管理，支持和保障省市醫保部門對醫保和相關醫療健康數據的使用、管理、研究和應用；支持電子處方流轉[7]。

2.2.2 大力發展“互聯網+醫療健康”醫保服務。不斷完善“互聯網+醫療健康”醫保服務定點協議管理，健全“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“互聯網+醫療健康”醫療行為，形成比較完善的“互聯網+醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送等醫療服務新模式有序發展，促進人工智能等新技術合理運用。

2.2.3 醫保大數據和智能監控全面應用。提升醫保大數據的綜合治理能力，加強對醫?；A信息數據、結算數據、定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗和挖掘使用，完善數據協同共享機制，探索多維度數據校驗。提升醫保智能監控能力，不斷完善基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，推進智能監控規則庫建設，積極探索將DRG/DIP 新型支付方式、“互聯網+醫療健康”等新模式納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變[8]。

2.2.4 醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。協同醫保、衛健、人社等部門，在增強醫保電子憑證實際功能的基礎上，擴大其使用范圍；實施“國家異地就醫結算能力建設工程”，加強國家、省級異地就醫中心建設，擴大異地就醫直接結算范圍，提高直接結算率[9]。

2.3 相關工作持續推進

2.3.1 統一智慧醫保的通用語言。全面開展醫保信息業務編碼標準研究制定、動態維護和貫徹應用工作。制定并發布了15 項全國統一的醫保信息業務編碼標準，為每一個藥品、醫用耗材、診療服務項目、定點醫藥機構等賦予唯一編碼，在全國實現統一身份認證。初步形成全國統一的一套醫保編碼、一個標準庫、一個數據池的良好格局，助力實現醫保政務服務事項跨省通辦。

2.3.2 搭建智慧醫保的信息平臺。國家醫保局自成立以來，積極謀劃部署、深入調研，明確建設全國統一的醫保信息平臺總體目標，致力打造“全國一張網”，重點推進公共服務、經辦管理、智能監管、分析決策等四類醫保信息化應用。按照標準全國統一、數據省級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋的要求，2021年底，國家醫保信息平臺已落地應用，實現信息互聯互通和數據共享，全國醫保業務經辦系統一體化應用格局基本形成。

2.3.3 提升智慧醫保的精細化監管。在醫保信息業務標準統一和醫保信息平臺統一的基礎上，運用大數據等信息技術，豐富規則庫，完善監管模型，提升醫保智能監管的水平和效率。強化醫保基金事前、事中、事后全流程監管，提高醫保基金使用效能。

2.3.4 應用智慧醫保的身份介質。在保證實體卡正常使用的基礎上，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺，為所有參保人、定點醫藥機構、醫保經辦機構等頒發了電子身份標識— 醫保電子憑證，可與身份證、二維碼、人臉等生物特征相關聯，支持跨區域、跨渠道辦理醫保業務。

自2019年11月在山東濟南首發以來，醫保電子憑證在全國范圍內取得了良好的推廣應用效果。截至目前，全渠道激活用戶超10.7億，各省份均已支持使用醫保電子憑證，接入定點醫藥機構超73 萬家，累計結算6.7 億筆。

2.3.5 創新智慧醫保的服務模式。實現醫保信息平臺與定點醫藥機構的全面對接，推動醫保經辦服務網上辦理，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務，推動“互聯網+”醫療服務納入醫保支付，將符合要求的互聯網復診服務依規納入醫保支付范圍。讓醫保服務更加便捷，更貼近群眾醫療健康需求。

3 應用及主要覆蓋領域

3.1 醫保智慧管理

智慧醫保管理既體現在借助新興技術提升監管效能的監管端，也體現在依托國家醫保信息平臺實現改造創新的經辦端。監管端注重基于新興數字技術，通過診前-診中-診后的全流程監管，進一步擴大監控范圍，遏制醫保基金違規支出，提高監控效率。經辦端，一方面體現在對醫保結算支付、待遇清單管理、參保關系管理和異地就醫審核等傳統醫保業務的支持和優化；另一方面體現在對DRG/DIP 支付方式、互聯網醫保結算、處方流轉等新興醫保業務的賦能和創新。

3.2 醫保智慧化服務

面向參保人的醫保智慧化服務，涉及醫保政策查詢、參保業務辦理、問診就醫記錄查詢等各個環節。其中，醫保電子憑證的應用和智慧公共服務平臺推廣成為現階段推進的重點工作。探索醫保電子憑證在廣泛業務場景的深度應用，從基礎的身份識別和結算工具到醫保咨詢專屬問答，從對重點人群識別追蹤到疾病管理的“千人千面”等諸多方面。智慧公共服務結合“互聯網+”思路，通過移動端打造醫保一體化服務新業態，以醫保辦理、信息查詢、身份認證、醫保移動支付、就醫購藥等功能為切入點，建設醫保服務與支付的整合型平臺。通過醫保電子憑證和智慧公共服務平臺與其他“三醫”平臺的銜接配合，以實現醫保、醫療、醫藥等領域的業務創新，更好地適配群眾多樣性的服務和保障需求。

3.3 醫保智慧決策

在醫保基金總體規模逐漸平穩，人口老齡化、醫療費用持續增長，醫保精細化管理水平提升的背景下，醫保制度還需在技術和制度創新上進行挖潛。從微觀“監管者”變為中觀“決策者”，進而轉變為宏觀“治理者”。全國統一的醫保信息平臺，打破了數據信息孤島，匯聚醫保業務數據，構建標準指標體系，幫助各級醫保部門動態化掌握業務運行情況，再利用AI、大數據分析等前沿技術，對海量數據進行挖掘，進而支撐決策、提升治理能力。

4 未來發展展望

隨著全國統一的醫保信息平臺建成應用，為智慧醫保發展奠定了堅實基礎，應用將迎來井噴式發展，更好地為人民群眾服務、為業務服務、為決策服務。

4.1 堅持“業務統領技術、技術為業務服務”

智能醫保建設必然要引入一批信息技術公司，醫保部門應當秉持“以我為主、為我所用”的思路，通過引入技術，促進醫療保障管理的專業化、精細化和智能化。在智慧醫保建設中業務和技術相互促進、相互依存，技術是為了解決業務問題的，只有在實現業務目標、給人們帶來便利的前提下，技術的存在才具有意義。同時，要統籌技術工具便利性與個人主觀能動性的關系，醫保管理部門應避免缺位問題。

4.2 需構建共建共享共治的管理新模式

早期智慧醫保平臺單純為了滿足管理需求，是醫保管理部門主導的、單向的監管思路。但隨著平臺功能的拓展，除了事中結算、事后審核監管作用外，還具有事前提醒等服務功能。如完善的系統可以提供臨床診療規范、用藥安全等醫藥基礎信息，提供醫保藥品和耗材目錄、診療和疾病編碼等醫保知識庫信息，提供患者既往病情史、診療信息，為臨床醫生推薦藥品和診療方案，實現連續健康管理服務，從而真正實現臨床的安全有效。打造共建共享共治的醫保信息平臺，建立“寓管理于服務之中、寓服務于管理之中”的新管理模式，搭建融合多維參數的宏觀決策應用平臺，構建“決策規劃-政策執行-運行監測-分析反饋”的決策路徑，助力政府科學決策。

4.3 需從更加宏觀視角持續挖掘大數據潛力

智慧醫保記錄著患者的就醫結算軌跡，隨著國家醫保信息平臺落地應用，積累的數據越來越多，最終將成為一個區域人口、疾病、醫學人力資源、醫學技術、藥品耗材等跨界匯集的大數據平臺。做好數據接入及共享相關工作，暢通與公安、衛健、稅務、民政、市監等相關部門多源數據匯聚，多維度構建大數據分析平臺，真正做到大數據跨域分析、多維度數據關聯分析、長周期數據的縱深分析及應用。通過大數據挖掘和決策支持等技術手段，實現對海量數據的即時處理與信息挖掘，根據相關規則進行決策支持，最終有助于全社會健康水平的有效提升。當然，大數據既是寶貴的也是脆弱的，其收集、傳輸、儲存、應用和管理也將面臨極大挑戰。