公立醫院在規范醫保基金使用中的若干思考

劉 靜 田兔紅 黃秀芹 姚 晨

（泰州市人民醫院 泰州 225300）

1 背景

隨著《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20 號）和《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院第735 號令，下稱《條例》）等政策文件和國家法規的出臺，醫保基金監管的制度體系逐步健全，《條例》對基金使用中監督檢查的內容、形式及醫療機構的責任、義務、權利都作了規定，明確了醫保基金監管體系改革的重點任務和制度保障，向醫療機構明示了不可碰觸的違法使用醫療保障基金紅線，為醫療機構規范醫療服務價格收費、合理診療與用藥，確保醫療保障基金安全指明了方向，醫療保障基金監管工作越來越呈現法制化、規范化、專業化的態勢。加強醫院內部監管，安全、合理使用醫保基金，關系到國家政策、群眾利益，更關系到公立醫院的良好信譽及公益形象[1]，與當下DRG 醫保支付方式改革“醫保基金使用效率更加高效，醫院診療行為更加規范、患者享受高質量醫療服務”的三方共贏目標相一致。

2 醫保基金管理存在的問題及原因

近年來，國家醫保局持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理，2020年，檢查定點醫療機構62 萬家次，查處違法、違規、違約問題的醫療機構39 萬多家次，追回醫保基金223.1 億元[2]。省、市醫保局同步實施“規范使用醫保基金專項治理”、“歷史問題清零行動”，通過醫療機構自查整改、醫保和衛健部門復查等方式全面清查違規收費問題及其他違法違規歷史存量問題。通過檢查發現，醫院在使用醫保基金過程中存在超標準收費、重復收費、串換項目收費、超醫保限定支付范圍用藥、不合理住院、不合理診療等風險點，一旦認定違規，醫院將面臨醫保拒付及處罰。泰州市某三甲醫院醫保、物價管理部門經過深入探討、分析，總結違規原因如下。

2.1 醫院價格管理部門職能銜接不完善

該醫院醫療服務項目價格、藥品價格、醫用耗材價格管理分屬物價科、藥學部、醫用耗材管理辦公室三個處室,各處室均在本處室職能范圍內進行管理,無法完全做到政策互通及形成統一的監管機制，收費政策執行效果有所欠缺，職能銜接有待完善。

2.2 臨床醫務人員重視程度不夠

個別醫務人員對醫保政策及價格政策理解片面，認為只要因病情需要為患者做了相關檢查與治療，就應該收取相應的費用，從而忽略了醫保、價格政策規范，如“氧氣吸入”“創面負壓治療”每日收費金額有最高限價，并非按實際治療時長收取費用；個別醫務人員缺乏責任心，醫囑單、報告單（或記錄單）、收費清單三單不符，致使收費缺乏合理、充分依據。

2.3 部分醫療項目收費界定不明確，政策理解存在偏差

目前該醫院執行的《江蘇省醫療服務價格手冊》（以下簡稱《手冊》）是2010年修訂版本，在該版本的基礎上，根據省價格管理部門調價文件進行動態化更新維護。《手冊》中醫療服務項目共計五千余項，部分項目內涵、計價單位、除外內容及說明描述模糊、無法準確界定收費標準，可收費醫用耗材更是品規繁雜多樣，歸類困難，醫保監管部門與醫療機構對收費政策的理解存在不同程度的偏差。如“氣壓治療”計價單位為“每部位”，醫保監管部門認為一個肢體即為一個部位，與醫療機構的理解不一致，導致醫療機構非主觀違規行為發生。

2.4 未有效運用信息系統監控手段

醫院信息化已經成為醫院發展的技術支撐，醫保、價格政策執行中，風險控制點不計其數，智能化監控篩查對醫保基金監管尤為重要。現階段，該醫院醫保、價格管理在事后核查方面已基本完善，但在事前提醒、事中控制方面還存在一定的缺陷，且該醫院是三甲綜合醫院，規模較大，個別項目的差錯就會導致違規金額巨大，有效發揮信息化在醫院醫保基金監管中的支撐功能勢在必行。

2.5 職能部門基金監管考核力度不夠

醫院職能部門進行違規使用醫保基金核查時，限期整改措施跟不上，檢查深度不夠，對臨床科室存在的不規范行為，主要以培訓、提醒、批評為主，考核和處罰的力度不到位，缺乏醫保基金使用內部監管長效機制。

3 醫保基金使用院內監管舉措

3.1 健全組織機構，完善價格管理體系，強化監管機制

對照國家衛生健康委員會印發的《醫療機構內部價格行為管理規定》要求，結合該醫院實際情況，完善、調整價格管理委員會基本架構。價格管理委員會下設管理辦公室，以專兼職物價員作為價格政策的直接執行者和價格管理的落腳點[3]。該醫院進行職能部門內設機構調整，將物價科職能歸并到醫保辦，由醫保辦統一負責全院醫保和物價管理工作。形成醫保、財務、護理、醫務、藥學、耗材、設備、信息、審計、質控、紀檢多部門聯合的價格管理體系，做到相互制約、相互配合、職責明確、政策互通。

3.2 深入臨床專科進行醫保及價格政策專項培訓與指導

為加強臨床醫務人員對醫保、價格政策的了解，提高其責任心和法制觀念，避免政策理解偏差，醫院醫保辦深入臨床31 個專科，對《醫療保障基金使用監督管理條例》進行詳細解讀，根據省、市醫保局下發的負面清單文件內容、上級價格監管部門檢查中發現的問題及醫院常規收費核查工作中存在的違規行為，有針對性地進行培訓及指導，對各專科涉及的收費項目內涵、說明逐一講解，促進臨床醫務人員遵守臨床技術規范、各項操作規范及醫學倫理規范，合理診療，因病施治[4]；按照《江蘇省醫療服務項目價格手冊》中項目收費規則，結合近階段國家、省、市關于價格和醫保基金監管的規范要求，編印《泰州市人民醫院價格管理手冊》（第一版）發放給科室，方便臨床科室準確掌握物價收費政策，規范合理收費。

3.3 邀請專業檢查人員來院指導收費

醫院醫保辦邀請醫保基金監管部門有飛行檢查經驗的工作人員來院授課，對國家醫保基金監管政策、飛行檢查發現的重點違規問題進行深入分析與講解，并主動要求市醫保基金監管部門檢查人員對醫院進行模擬飛行檢查，重點針對分解收費、超標準收費、重復收費、不合理診療等行為，指出醫院可能存在的違規收費隱患，共同探討部分存疑收費內容，幫助醫院發現問題、排除風險、堵塞漏洞、完善機制。

3.4 規范數據源頭，全面梳理HIS系統收費庫

該醫院HIS 系統收費庫包括醫療服務項目、可收費耗材項目及組套項目。醫院醫保辦和耗材辦共同核對兩萬余項可收費耗材編碼，根據核準后的編碼，重新對照醫保統籌報銷比例，確保耗材收費的規范性和準確性。醫院醫保辦通知臨床科室上報本科室《收費組套及項目明細表》，在方便臨床操作的基礎上，將組套中不規范檢查、診療、耗材項目進行清理；深入臨床科室，檢查收費與儀器設備使用說明中的實際功能是否相一致，實現全院相同設備（儀器）收費同質化管理，并將各專科收費項目及耗材收費項目進行相對固化，避免錯收誤收；實地盤點臨床耗材數量品規，確保耗材領用與實際收費必須一致。

3.5 有效運用信息化手段，推進智能監控規則前置

取得信息系統支持，根據性別、年齡、收費數量、收費金額、醫保支付范圍是否超限等，建立智能監控規則，加強規范、合理使用醫保基金的事前提醒。利用大數據比對分析，為臨床提供可以實時查詢的疑似違規數據報表，并在出院時自動核查、預警，完善醫保基金監管事中監督，進而構建事前提醒、事中監督、事后審核的全方位、全流程、智能化監管體系[5]。

3.6 落實醫保基金使用院內監管檢查與考核長效機制

職能部門參照飛行檢查模式常態化開展醫療保障基金合理使用自查自糾工作，定期抽取在院、出院患者病歷進行核查，以點帶面、點面結合地針對問題進行全院專項核查。醫院紀檢監察處、績效核算科充分參與到醫保基金監管工作中來，將月度考核與年終考核相結合，針對出院收費核查率不達標、常規收費核查及專項檢查中執行情況較差的臨床科室，明確違規責任，每月進行管理月報通報并扣分，對違規問題嚴重、屢教不改的科室實行問責處罰。制定《泰州市人民醫院科室醫保管理、醫保聯絡員、兼職物價員和醫保醫師考核方案》，將醫保物價政策培訓參會及傳達情況、醫保基金監管違規情況、配合醫保物價工作情況等內容納入考核細則，根據考核細則對醫保聯絡員、兼職物價員進行評分考核，考核得分作為績效管理考核依據。印發《泰州市人民醫院醫保醫師積分管理辦法》，明確執業醫師的醫保管理職責，實行積分考評，將違規醫療行為與醫保醫師資格、職稱、職務晉升掛鉤。

4 效果與評價

通過健全組織機構、專科專項培訓、規范數據源頭、推進智能監控、落實獎懲制度等一系列改進措施，統計比較改進前（2019年7月—12月）與改進后（2020年7月—12月）違規數據，共計有效記錄81791 條，利用SPSS23.0 軟件對所得數據進行分析，對改進前后的違規數量和金額進行比較，P ＜0.05表示差異具有統計學意義。改進后醫保拒付金額等各項指標均有明顯下降（見表1），改進措施實施效果明顯。

表1 改進前后醫保拒付金額占比指標比較

5 討論與建議

5.1 變被動管理為源頭治理

在當前醫保管理體系下，醫保基金的可持續運行主要依靠醫療機構對其服務行為的內部監管，外部監管成為倒逼醫院重視并加強內部監管的契機，加強醫療行為自我約束，醫療機構應當通過提供合理的、體現技術難度、風險程度的技術服務獲取補償[6]。公立醫院唯有強化醫保內部監管機制，轉變思想，關口前移，變被動的“應急性”“滅火式”管理為源頭治理，提前找到風險點并加以指導整改，才能從根本上杜絕醫療保障基金違規使用問題。

5.2 醫療機構應加強與醫保監管部門的溝通

由于公立醫院醫療收費項目多且繁雜，在對醫保或價格政策把握不準的情況下，要多與醫保基金監管部門溝通交流，以取得準確、有效的醫保及價格政策信息；對于一些價格與價值嚴重背離、無法真實體現醫務人員勞動付出、成本過高給醫院運營帶來負擔的醫療收費項目，以及進入臨床應用卻沒有收費標準的新技術、新項目，要及時向醫保價格管理部門反饋[7]，通過新增、完善醫療項目的方式進行申報，為醫院爭取合法合規的收費渠道。

5.3 建立多方聯席協調機制，各級監管部門之間加強政策溝通

在國家加強醫保基金監管的高壓政策下，公立醫院經常面臨醫療保障局、市場監督管理局、審計局輪番督查，各部門之間檢查內容和時間交叉重復，且各監管部門對部分醫保及價格政策解讀不統一，給醫療機構的政策執行帶來一定困擾，希望市級各監管部門之間、省級與市級監管部門之間加強政策標準溝通，參照《全國醫療服務項目技術規范》內容，完善《江蘇省醫療服務項目價格手冊》，切實解決醫療機構醫保基金管理的困難；針對收費內涵及標準不明確導致的爭議，建議建立一個有效的多方聯席協調機制，及時有效解決爭議問題。

5.4 價值挖掘，優化收入結構

醫院醫保、物價管理由粗放型費用控制走向精細化費用管理，醫院在剔除不合理收費的同時，通過挖掘、申報新技術和新項目來體現醫務人員技術、勞務價值，同時，DRG 支付增加對新技術、新項目的政策支持，將服務價格回歸醫務價值本身，優化醫院收入結構，這不僅是醫院DRG 支付方式改革目前需要思考的問題，也是醫院高質量發展及公立醫院改革的方向及要求。