分腿式平臥位在復雜性腎結石患者手術室體位護理中的應用

魏 梅 范長杰 趙 鵬

河南省南陽市第二人民醫(yī)院 473000

復雜性腎結石是常見泌尿外科疾病，多以腎切開、體外震波碎石治療為主，近年隨臨床微創(chuàng)技術發(fā)展與完善，經皮腎鏡取石術(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)在本病中應用逐漸廣泛，能有效清除腎結石，恢復腎功能，防止結石復發(fā)[1]。PCNL術中常用體位為俯臥位，在該體位下穿刺具有路徑短、操作空間大、術中出血量少等優(yōu)點，但隨手術時間延長，極易升高腹內壓，引起生命體征變化，增加手術風險[2]。手術體位擺放是手術室護理重要技能操作，而患者手術體位安全舒適是手術室安全質量管理目標之一，改進復雜性腎結石患者PCNL術中體位勢在必行。在醫(yī)護一體化實踐中，本文嘗試將分腿式平臥位應用于復雜性腎結石PCNL中，并與俯臥位進行對比，旨在分析其對體位相關并發(fā)癥、生命體征、護理滿意度等指標影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年8月我院103例復雜性腎結石患者，按照入院順序分為對照組(n=51)和研究組(n=52)。研究組男30例，女22例；年齡41～80歲，平均年齡(62.58±7.74)歲；結石位置：左側27例，右側25例；結石類型：多發(fā)性腎結石14例，腎鑄造性結石17例，巨大結石10例，鹿角形結石11例。對照組男27例，女24例；年齡42～80歲，平均年齡(60.84±8.86)歲；結石位置：左側25例，右側26例；結石類型：多發(fā)性腎結石16例，腎鑄造性結石19例，巨大結石8例，鹿角形結石8例。2組一般資料(結石位置、年齡、結石類型、性別)均衡可比(P>0.05)，且研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：符合復雜性腎結石診斷標準[3]，經CT、B超等影像學檢查確診；均為單側結石；手術指征明確；患者家屬知情并簽署知情同意書。(2)排除標準：過度肥胖；嚴重貧血；凝血機制障礙；嚴重并發(fā)癥；肝、心等臟器器質性病變；近期接受重大手術治療；病歷資料不完整。

1.3 方法 2組均行PCNL，按照常規(guī)步驟施行手術，術后給予止痛、抗感染、糾正酸堿及水電解質失衡等基礎治療。

1.3.1 研究組采取分腿式平臥位，具體步驟如下：(1)術前1d，責任護士進行訪視，借助IPAD展開PPT、視頻等多形式宣教，重點介紹手術體位擺放相關知識，取得患者配合；(2)手術當日，由麻醉醫(yī)師及巡回護士建立上肢動脈及靜脈通道，以雙腔氣管導管行全麻；(3)麻醉前，協(xié)助患者平臥于手術床上，頭枕硅膠頭圈，臀部平行于手術床背板下緣，巡回護士適當搖高手術床背板30°，骶尾部墊軟墊，使用壓瘡預防貼；根據(jù)手術要求制作U型支手板，用魔術貼捆綁在普通支手板上，與患者肢體接觸的內外面均襯以0.5cm軟墊，固定雙側上肢；醫(yī)護人員共同協(xié)助患者分開兩側大腿并外展，健側下肢用腿架保持髖關節(jié)外展、曲髖、屈膝，墊高患側下肢，外展15°～25°，健側腰下墊軟墊，使患側腰部抬高10～20cm，足跟部放置膠墊保護，布單覆蓋雙小腿及大腿1/3，約束帶約束患者踝、膝關節(jié)上約2cm處，兩腿之間夾角為70°～90°；每隔30min按摩1次受壓部位，減少褥瘡發(fā)生；(4)體位擺放完成后，詢問患者舒適度，根據(jù)其反饋適當調整姿勢，施行手術。

1.3.2 對照組采取俯臥位，醫(yī)務人員協(xié)助患者取俯臥位，雙臂自然屈曲置于頭兩側托舉板，頭置于軟枕上，偏向一側，雙小腿及腰部墊軟墊，腰部抬高約15cm。

1.4 觀察指標 (1)2組手術時間、住院時間、結石取凈率、體位擺放時間。(2)2組擺放前1min、擺放后1min、術畢平臥5min舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)。應用徐州明正醫(yī)療設備有限公司生產XL-998A心電監(jiān)護儀進行監(jiān)測。(3)2組體位相關并發(fā)癥，包含皮膚壓紅、肌肉酸痛、壓力性損傷、體位性低血壓等。(4)2組護理滿意度。采用紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)評估，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5個等級，將非常滿意及滿意納入總滿意度。

2 結果

2.1 圍術期指標 研究組體位擺放時間短于對照組(P<0.05)，2組手術時間、住院時間、結石取凈率比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標對比

2.2 生命體征 擺放前1min、擺放后1min、術畢平臥5min 2組HR比較，無顯著差異(P>0.05)，擺放后1min、術畢平臥5min研究組DBP、SBP高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組生命體征對比

2.3 體位相關并發(fā)癥 研究組體位相關并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=5.580,P=0.018<0.05)。見表3。

表3 2組體位相關并發(fā)癥對比[ n(%)]

2.4 護理滿意度 研究組護理總滿意度高于對照組(χ2=5.444，P=0.020<0.05)。見表4。

表4 2組護理滿意度對比[ n(%)]

3 討論

目前，PCNL是治療復雜性腎結石的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點，臨床認可度高[4-5]。俯臥位是PCNL的標準體位，俯臥位下進行碎石區(qū)域穿刺，能充分顯露術野，保證手術順利進行，但近年研究發(fā)現(xiàn)該體位存在以下局限性：(1)需先取截石位逆行插導尿管，再調整為俯臥位，延長手術時間同時，增加醫(yī)務人員工作量；(2)反復更換或搬動體位會影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，增加心肺功能低下患者手術風險；(3)胸腹受壓會限制肺部舒張，引起通氣不足，增加下腔靜脈回流阻力，降低血壓、血氧飽和度，影響呼吸、循環(huán)功能，加以俯臥位時患者面部朝下，不利于麻醉監(jiān)測，極易誘發(fā)血壓降低、呼吸道梗阻等并發(fā)癥[6-7]。

鑒于俯臥位在PCNL中局限性，越來越多學者嘗試以平臥位、側斜臥位、分腿式平臥位進行PCNL治療，本文中主要采取分腿式平臥位，與俯臥位相比具有以下幾方面優(yōu)勢：(1)術中無須調整體位，簡化手術步驟同時，縮短手術時間；(2)清醒狀態(tài)下安置體位，不僅能節(jié)省醫(yī)務人員時間及體力，還能縮短體位擺放時間，減少過度牽拉、受壓所致神經損傷，提高患者舒適度；(3)不會壓迫胸廓、膈肌，對呼吸、血液循環(huán)影響較小；(4)U型支手板采用弧形設計，符合人體解剖及人體力學原理應用，能妥善固定雙上肢，避免約束帶固定不牢引起的雙上肢滑脫及約束帶固定牢固引起的皮膚壓紅、壓瘡等；(5)在受壓部位如踝、膝關節(jié)、腰部采取保護措施，有助于緩沖壓力，促進受壓部位血液循環(huán)，減少皮膚壓紅、壓力性損傷等并發(fā)癥[8]。本文結果顯示，研究組僅出現(xiàn)1例肌肉酸痛，發(fā)生率為1.92%，明顯低于對照組，說明分腿式平臥位有利于降低復雜性腎結石患者體位相關并發(fā)癥總發(fā)生率，縮短體位擺放時間。既往研究表明，體位改變所致血流動力學變化多于體位變動后1～3min內趨于平穩(wěn)[9-10]。而本文擺放后1min 2組DBP、SBP均低于擺放前1min，與上述研究觀點存在一定出入，這可能與納入對象、體位不同有關，同時說明無論是何種體位均會對復雜性腎結石PCNL術中血壓帶來一定負面影響。同時發(fā)現(xiàn)擺放后1min研究組DBP、SBP高于對照組(P<0.05)，提示分腿式平臥位對復雜性腎結石術中血壓影響較小，考慮原因與該體位不會壓迫胸廓、膈肌有關。術畢平臥5min 2組DBP、SBP趨于擺放前1min，特別是研究組，說明分腿式平臥位所致生命體征改變均為一過性，并未產生長期影響。此外，本文中，研究組護理總滿意度高于對照組(P<0.05)，提示分腿式平臥位可提高復雜性腎結石患者護理滿意度，營造和諧護患關系。

綜上可知，分腿式平臥位應用于復雜性腎結石患者手術室體位護理，可縮短體位擺放時間，減少體位相關并發(fā)癥，提高護理滿意度，且對生命體征影響較小。