分級心理護理模式在乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者中的應用效果

吳婷婷 羅玲玲

廣西貴港市人民醫院 537100

乳腺癌在2020年的惡性腫瘤的數據報告中位居前列，是女性發病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來乳腺癌的問題越發受到學界和廣大婦女的重視，從事相關研究的學者也在不斷提出乳腺癌防治的新方案，因而乳腺癌患者的預后相較20年前有極為顯著改善[2-3]。乳腺癌的治療以手術和新輔助化療治療為基礎，不過在手術治療后水腫發生率較高，繼而造成上肢功能障礙等并發癥[4]。鑒于上肢淋巴水腫在乳腺癌術后高發，已嚴重影響到患者預后，但上肢淋巴水腫的預防和治療當前無統一的干預方案[5]。本文旨在探討分級心理護理模式改善患者術后上肢淋巴水腫的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1—12月收治的乳腺癌患者104例，采用雙盲隨機分組原則將患者分成兩組，各52例。對照組：年齡27～55歲，平均年齡(39.15±9.73)歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期8例；文化程度：初中及以下23例，高中20例，大專及以上9例；已婚42例，未婚10例。觀察組：年齡28～57歲，平均年齡(39.38±9.82)歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期9例；文化程度：初中及以下22例，高中22例，大專及以上8例；已婚43例，未婚9例。兩組患者一般資料對比均衡性好(P>0.05)。本次研究取得醫學倫理委員會批準，符合赫爾辛基宣言中人倫要求。納入標準：(1)女性；(2)行乳腺癌根治術治療；(3)本院首診患者；(4)知情同意參與研究。排除標準：(1)復發性乳腺癌；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)存在嚴重精神疾病，難以正常交流和配合治療；(4)其他原因導致的上肢功能障礙；(5)合并心、肝、腎功能障礙者。

1.2 方法 患者接受乳腺癌根治術治療，術后按照分組實施護理干預。

1.2.1 對照組予以患者常規護理干預，實施如下：(1)嚴格遵照醫囑予以患者鎮痛、抗感染等基礎性護理，同時予以康復干預。(2)皮膚護理，術后加強對患者術區及周圍皮膚的護理，注意干燥、清潔，避免牽拉、污染、損傷的發生。如皮膚出現擦傷、破損，則予以清潔、消毒，防止感染發生。(3)術側上肢管理，開展患者康復護理的健康宣教，使患者了解患側管理的重要性。要求患者定期清潔患肢，清潔注意水溫合理；日常活動中避免壓力、擠壓上肢，不能夠佩戴首飾，避免提重物。術后如需靜脈輸液治療，不能選擇在患側穿刺，同時每日溫敷穿刺周圍皮膚，避免紅腫、水腫。術后第1天開展常規康復按摩以促進淋巴液的回流，20min/次，1次/d。在上述被動康復運動的基礎上增加患者主動鍛煉，術后第1天開始，指導患者活動患側上肢，進行腕部、肘部的翻轉，5min/次；第7天后可嘗試進行關節的屈伸、旋轉、上舉等活動。(4)生活指導，囑患者術后避免進行可能損傷皮膚的活動，避免桑拿。飲食上合理攝入維生素、蛋白質，戒煙戒酒、禁食油膩、辛辣、刺激性食物。自主進行淋巴按摩，以從遠端到近端的原則，緩解淋巴水腫。(5)出院后與患者保持溝通，解答患者居家期間的疑慮，需要復診前提醒患者復診。

1.2.2 觀察組在對照組常規護理的基礎上予以患者分級心理護理管理：(1)術后健康宣教。進行一對一面對面的交流，使患者全面的了解乳腺癌術后的健康知識。(2)心理狀態分組。借助心理狀態評估工具對患者術后心理狀態進行評估，全面掌握患者心理狀態，依據患者的心理評估得分將患者分組。分組方式：Ⅰ級，心理狀態佳，無明顯負性情緒，SAS、SDS得分均≤20分；Ⅱ級，心理狀態一般，存在明顯的負性情緒，SAS、SDS得分21～50分；Ⅲ級，心理狀態不佳，存在嚴重負性情緒，SAS、SDS得分均≥51分。(3)分組實施分級心理護理。①Ⅰ級。a.護理人員舉止行為自然大方，精神飽滿地投入日常護理中，以積極情緒潛意識影響患者；b.在實施各項護理措施前，首先予以患者目光接觸和微笑，其次在護理操作前可采用輕拍肩膀、手背等方式鼓勵患者；c.為患者創建干凈、整潔的住院環境，囑家屬及探視人員保持安靜；d.注意觀察患者日常言語、行為等，如出現心理問題的跡象，及時與患者溝通；e.溝通過程中耐心傾聽患者的語言，過程中不斷給予鼓勵、共情的眼神。②在Ⅰ級護理基礎上，開展Ⅱ級護理干預。a.將患者納入團隊認知與行為訓練小組中(人數控制在4～6人)，每周組織1～2次的團體活動，通過團隊共情的方式樹立積極面對疾病的信念。b.團隊活動中組織患者依次發言，囑患者全面表達自身的想法、對疾病的認知等，在患者發言完畢后由病友進行評價，組織者最后總結所有發言。c.指導團隊成員進行呼吸放松訓練，包括腹式呼吸、漸進式肌肉放松干預等。d.積極尋求家屬的配合，指導家屬通過親情的力量與患者共渡難關。③在Ⅰ級、Ⅱ級護理基礎上予以患者Ⅲ級心理護理干預。尋求心理醫師會診，按照心理醫師心理干預處方實施心理干預。

1.3 觀察指標 (1)以功能鍛煉依從性調查問卷調查患者功能鍛煉依從性。問卷有20個條目，1～5分5級評分法，分為完全依從(90～100分)、基本依從(70～89分)、不依從(20～69分)。功能鍛煉依從性=(完全依從+基本依從)例數/總例數×100%。(2)以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)開展心理狀態評估，SAS界限分50分，SDS界限分53分，超出界限分患者視為存在焦慮癥、抑郁癥。(3)統計兩組患者上肢淋巴水腫發生情況，以皮尺測定患者肘窩周徑，以手術前的數據作為基線資料，術后超出2～3cm視為輕度水腫、3～5cm視為中度水腫、5cm以上視為重度水腫。(4)以乳腺癌生活質量測量表對患者生活質量進行評價，該量表有6個維度，各維度賦分0～100分，得分越高提示生活質量越高，最終評分取各維度平均分。

2 結果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性對比 觀察組功能鍛煉依從性為98.08%，高于對照組的84.62%，差異有統計學意義(χ2=5.960，P=0.015<0.05)，見表1。

表1 兩組患者功能鍛煉依從性對比[ n(%)]

2.2 兩組患者心理狀態情況對比 護理前兩組SAS、SDS評分對比差異不顯著(P>0.05)；護理后觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心理狀態情況對比分)

2.3 兩組患者上肢水腫發生情況對比 觀察組上肢淋巴水腫總發生率為13.46%，低于對照組的30.77%(χ2=4.522，P=0.033<0.05)，見表3。

表3 兩組患者上肢水腫發生情況對比[ n(%)]

2.4 兩組患者生活質量評分對比 護理前兩組患者生活質量評分對比差異不顯著(P>0.05)；護理后觀察組生活質量評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質量評分對比分)

3 討論

開展乳腺癌根治術治療的乳腺癌患者，為保障手術治療效果，通常需行腋下淋巴結清掃[6]。此操作會造成淋巴管結構受損，引起局部毛細血管功能障礙，使腋下淋巴回流功能受限，繼而發生淋巴引流的失衡[7]。大量組織液、蛋白質在淋巴毛細血管組織間隙積聚，最終發生上肢淋巴水腫[8]。基于以上原因，乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫發生率較高，對患者術后康復和生活質量有明顯的負面影響。但目前關于淋巴水腫的防治尚無統一的干預方案，因此本文從護理干預的角度著眼，采用積極有效的護理干預降低上肢淋巴水腫發生風險。

心理護理是近年來護理研究的熱點領域，臨床學者也逐漸認識到心理干預對疾病護理的整體影響[9]。據乳腺癌的發病研究顯示，心理因素是乳腺癌發病的危險因素之一；而在手術后良好的心理狀態也是良好預后的前提[10]。心理因素對患者預后有明顯的影響，負性情緒會極大地降低患者的生活質量，繼而對睡眠質量、氧化應激反應等產生影響，一定程度上增加術后并發癥風險，鑒于此有必要在乳腺癌術后開展心理護理干預。但是臨床目前心理護理針對性及應用性較差，僅能夠達到疏導患者情緒的效果，對患者存在的不良情緒、心理障礙無法從源頭上改善。

分級心理護理是本院為提升心理干預效果采用的新模式，該模式要求將患者分組分級，以其實際心理狀態作為分組依據，實施不同層級的心理干預。在針對Ⅰ級患者的心理護理措施中以潛意識的心理暗示為主，通過為患者構建理想的住院管理而保持良好的心理狀態；針對Ⅱ級的患者加入更多的主動心理干預，通過各種心理護理措施的綜合應用繼而獲得更理想的心理干預效果；在Ⅲ級心理干預中則尋求心理專業醫師的幫助，以更為專業的心理干預方式獲得滿意的心理干預效果。本文將分級心理護理模式應用于乳腺癌患者術后護理中取得了滿意的護理效果。首先通過分級心理護理，幫助患者穩定情緒，盡可能削減負性情緒對心理狀態的影響，因此干預后觀察組SAS、SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。其次分級心理護理在改善患者心理情緒的基礎上，使患者的功能鍛煉依從性大為改善，繼而保持更高的功能鍛煉依從性。良好的心理狀態、功能鍛煉依從性對提升護理效果有顯著的影響，為降低術后上肢淋巴水腫的發生奠定基礎。本文中觀察組患者上肢淋巴水腫總發生率顯著低于對照組(P<0.05)，這提示分級心理護理模式可有效降低上肢淋巴水腫發生風險，繼而達到減少其發生的目的。除此之外，分級心理護理還可提升患者生活質量，這在兩組患者生活質量評分對比中有體現。

綜上所述，分級心理護理在乳腺癌患者術后護理中有較高應用價值，可幫助患者保持良好心態，減少上肢淋巴水腫的發生，繼而獲得理想的生活質量。后續研究中還將繼續維持對患者的隨訪，探討分級心理護理的遠期影響。