纖支鏡引導插胃管在食管病變患者中的應用

楊彩玲 覃秀梅 陳 丹

1 廣西壯族自治區工人醫院，廣西南寧市 530021；2 廣西壯族自治區江濱醫院 廣西壯族自治區第三人民醫院

經鼻插胃管是重要的腸內營養途徑，食管病變患者常因吞咽苦難、腫瘤堵塞壓迫致食管狹窄等原因致使插胃管難度加大，插胃管失敗率增加[1]。傳統的留置胃管法易導致胃管盤繞咽后壁和口腔，誤入氣管，一次置管成功率較低，而反復多次插胃管易損傷鼻腔與咽喉部的黏膜，增加患者痛苦，甚至放棄腸內營養治療[2-3]。纖支鏡具有可視、可彎曲、管腔小等特性，在纖支鏡引導下插胃管可大幅降低插胃管難度，尤其針對插胃管困難患者。為此，本文選取本院168例食管病變患者，探討纖支鏡引導插胃管在食管病變患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月我院收治的168例食管病變患者，采用隨機數字表法分成常規組與研究組，各84例。常規組男52例，女32例；年齡60～78歲，平均年齡(65.27±6.38)歲；體重指數(BMI)20～27，平均BMI 23.16±3.20；食管病變60例，食管狹窄24例；其中處于清醒狀態48例，輕度昏迷狀態36例。研究組男50例，女34例；年齡61～79歲，平均年齡(65.62±6.27)歲；BMI 20～27，平均BMI 23.07±3.26；食管病變63例，食管狹窄21例；處于清醒狀態47例，輕度昏迷狀態37例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有插胃管操作均由取得相應資質的專科護士完成，插管前告知患者插胃管的必要性及配合方法，患者取仰臥位，常規鋪巾、檢查和清潔患者鼻孔，均選用16號硅膠胃管(江蘇華泰醫療器械有限公司生產)。常規組行常規胃管置入法，取出胃管，測量胃管插入長度，成人插入長度為55～60cm；使用石蠟油棉球滑潤胃管，沿選定鼻孔插入胃管，插入約15cm到達咽喉部時，囑患者做吞咽動作，隨吞咽動作順勢將胃管向前推進，直至預定長度，初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口腔中；將胃管末端置于盛水的治療碗內，無氣泡逸出則確認胃管到達胃內，固定胃管于面頰部，胃管末端反折并使用紗布包好，完成插胃管操作。研究組行纖支鏡下胃管置入法：麻黃堿滴鼻液+利多卡因術前鼻腔局麻準備，選用纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司生產， 型號ONLYCV-260SL)從一側鼻孔進入，纖支鏡可彎部經聲門外后方梨狀隱窩伸入食管約10cm，吸凈口咽部分泌物；取已涂抹石蠟油的胃管從另一側鼻腔插入咽喉部約10cm，經纖支鏡觀察胃管頭部位置，如觀察到胃管頭部向氣管開口方向，利用纖支鏡可彎部輕推胃管頭部入食管口，在繼續插入胃管達到預設深度；如觀察到胃管頭端向食管口，則繼續推入胃管，直至足夠深度；然后同對照組方法確定胃管已置入胃內。本文中有53例出現食管病變患者，由于插胃管阻塞感明顯，無法順利插入，采取導絲輔助胃管插入法，沿上述路徑插入纖支鏡，將導絲經纖支鏡活檢孔置入，退鏡，使導絲留在食管內，然后將胃管套于導絲上，在導絲引導下插入預設深度，確認插入胃內后退出導絲，完成操作。

1.3 觀察指標 比較兩組插管時間及一次置管成功率，插管時間為手術操作開始至胃管確認在胃內期間時長；插管前連接心電監護、無創血壓，觀察插管前、插管期間患者心率、血壓、氧飽和度(SPO2)變化；記錄患者插管時的不良反應，包括胃管盤在口腔、誤入氣道、惡心嘔吐、一過性血壓升高等。

2 結果

2.1 兩組插胃管時間及一次置管成功率比較 常規組一次置管成功率為89.29%(75/84)，9例插胃管失敗者均行纖支鏡引導下成功插胃管，平均插胃管耗時(751.29±203.40)s；研究組一次置管成功率為100.00%(84/84)，平均插胃管耗時(106.50±15.28)s；兩組一次置管成功率(χ2=9.509，P=0.002)、平均插胃管耗時(t=12.543，P<0.001)比較差異均有統計學意義。

2.2 兩組插管期間血壓、心率、SPO2變化比較 插胃管前兩組心率、血壓及SPO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)；插胃管期間兩組心率、血壓均升高，SPO2下降，但研究組變化幅度明顯小于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組插胃管期間心率、血壓及SPO2比較

2.3 兩組不良反應比較 研究組惡心嘔吐發生率明顯低于常規組(P<0.05)，兩組其他不良反應發生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組插胃管期間不良反應比較[ n(%)]

3 討論

大多數食管病變患者表現為進行性吞咽困難，長期進食困難加之疾病本身的消耗，易導致患者發生營養不良和低蛋白血癥[4]。腸內營養可改食管病變患者營養狀況、調節機體代謝，并能增強增強免疫力[5-6]。經鼻留置胃管是最常用腸內營養方法，但傳統的盲插法要求患者配合吞咽，對于存在解剖結構異常和吞咽困難的食管病變患者，其使用受到較大限制[7]。隨著可視化操作的應用逐漸普及，可有效避免喉部暴露時的過度上提用力，從而減小對咽部、喉部黏膜的機械損傷，減輕患者痛苦，提升一次置管成功率[8]。

纖支鏡在臨床診斷和治療中應用廣泛，其鏡體外徑小，可彎曲部可靈活調節方向，方便觀察咽喉、氣管解剖結構，可在直視下進行胃管置入操作[9]。本文結果顯示，研究組平均插胃管耗時明顯短于常規組，且一次置管成功率明顯高于常規組(P<0.05)，提示纖支鏡下胃管插管可縮短放置胃管時間，提升一次置管成功率，與文獻報道結果一致[10-11]。筆者分析原因為，纖支鏡提供的良好腔內視野，可使整個置管操作在直視下完成，尤其在胃管到達咽喉部時，可明確觀察到胃管方向及深度，判斷是否插入氣道，并在誤插時予以及時糾正，提高置管成功率；而對于無法配合吞咽動作患者，借助纖支鏡導入導絲，胃管在導絲引導下插入，從而成功置入胃管。此外，本文結果發現，插胃管期間研究組心率、血壓、SPO2變化幅度明顯小于常規組，且惡心嘔吐發生率明顯低于常規組(P<0.05)，表明纖支鏡引導下插胃管對患者刺激較小，可減輕心血管反應、嘔吐反應。最大限度減輕患者的痛苦，提升患者舒適度也是插胃管護理中的重點內容，插胃管作為侵入性操作，會引起大腦意識排異應激，同時鼻腔與眼部黏膜神經分布豐富，對胃管極為敏感，易引起惡心嘔吐、心率、血壓升高等刺激性反應[12-13]。纖支鏡引導下插胃管可通過提供良好的腔內視野提升一次性置管成功率，減少反復插管對鼻腔、咽部黏膜的損傷，避免胃管誤入氣道引起的嗆咳和呼吸困難，降低惡心嘔吐發生率[14]；并能減輕患者因反復插管、不良反應產生的緊張、恐慌心理，引起腎素—血管緊張素—醛固酮軸分泌活動，從而減輕對心率、血壓及血氧飽和度的影響[15]。

但在纖支鏡引導插胃管時，應注意：(1)插管前應使用負壓吸引器充分抽吸鼻腔與咽喉部的分泌物，保持良好的纖支鏡視野；(2)操作者應加強咽喉部解剖結構的熟悉程度，清晰辨別聲門、食管入口，保證一次置管成功率；(3)纖支鏡操作應特別注意動作輕柔，避免觸碰會厭，且纖支鏡進入食管盡量保持在10cm以內；(4)操作中應密切觀察患者生命體征變化，保持氣道暢通。

綜上所述， 纖支鏡引導下插胃管可縮短插胃管時間，提升一次性置管成功率，降低惡心嘔吐發生率，對患者刺激性較小，值得臨床推廣。