中藥保留灌腸對輔助生殖經陰道超聲穿刺取卵術預處理的臨床觀察*

章小娟 趙 銳 陳 陽 王 菁 孫 曌 夏小焱 周 瑾 胡 朋

1 海南省婦女兒童醫學中心，海南省海口市 570206； 2 海南醫學院； 3 海口市人民醫院

輔助生殖技術為許多不孕不育家庭帶來福音，取卵是輔助生殖技術中體外受精—胚胎移植(IVF-ET)關鍵步驟之一，是體外受精胚胎培養基礎，取卵過程順利并達到預期取卵數量及卵泡質量非常重要，甚至對輔助生殖成功率存在潛在影響[1-2]。隨著輔助生殖取卵技術日益成熟，經陰道超聲監測下取卵是目前最主要的取卵方式，雖然整個手術持續時間10～15min，超聲引導經陰道卵泡穿刺相對安全，但部分患者盆腔臟器解剖位置有變異時,導致超聲下卵巢顯示欠清，操作存在一定的不確定性，取卵時易傷及鄰近臟腑組織(如子宮、膀胱、輸尿管、腸管損傷)，或因需要反復多次穿刺損傷鄰近血管引起盆腔出血、感染等，上述并發癥發病率雖低[3]，但在一定程度上影響獲卵數量，增加手術風險。然而，目前卵巢位置顯示欠清影響取卵時，常用方法是助手按壓患者腹部、換角度穿刺或穿過子宮，并無其他特殊處理方法，因此，取卵時如何采取有效措施預防是值得關注的重點問題。為探索更安全有效且方便取卵措施，展開了對IVF-ET和單精子卵胞漿顯微注射(ICSI)的不孕患者在經陰道超聲穿刺取卵術前預處理的探索，前期研究中，采用經口服藥物清潔腸道及清潔灌腸預處理，結果對取卵的過程積極影響并不理想，后期研究中，通過改良，在促排卵期，提前短時間予中藥保留灌腸方式預處理的情況下進行取卵，發現對取卵結果有積極影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年1月行IVF-ET和ICSI的不孕患者經超聲引導下經陰道取卵手術200例，隨機分為兩組，年齡、AFC、不孕年限、不孕原因等各100例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷及選擇標準 (1)診斷標準：女性未避孕，性生活正常而1 年未懷孕,可診斷為不孕(Sterility)[4]。 (2)納入標準：①符合診斷標準，且行IVF-ET或ICSI治療，經陰道超聲取卵手術者；②年齡22～40歲；③體重指數(BMI)在20～24者；④竇卵泡個數在5～20枚者；⑤在促排卵期間經陰道B超顯示卵巢顯示欠清者；⑥愿意接受本項目治療且簽署知情同意書者。(3)排除標準：①不符合上述納入標準者；②年齡超過40歲；③體重指數<20或>24者；④肛周皮膚破損、膿腫或感染等皮膚疾病者；⑤扳機日卵泡(直徑≥10mm)數量<5枚或>15枚者；⑥既往有盆腔手術史者；⑦合并嚴重心、肝、腎及出血性疾病者。

1.3 治療方法 促排卵方案： 根據患者個體差異不同，分別常規予超長方案、長方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期方案等。同時予B超測卵泡發育情況。在至少2個優勢卵泡直徑達17mm肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000IU，36h后在經陰道超聲引導穿刺取卵。中藥保留灌腸：在促排期間，經陰道超聲監測卵泡發育，發現卵巢顯示欠清日開始予中藥保留灌腸，連續灌腸5～7d，1次/d，直至HCG注射日。中藥保留灌腸處方及煎煮方法：路路通20g、通草10g、延胡索20g、大血藤15g、雞血藤20g、徐長卿15g、皂角刺10g、桂枝10g、桔梗10g、川楝子10g 、厚樸10g。將上述藥物加水500ml，浸泡30min，然后煎煮30min，過濾取藥液150～200ml冷卻至38～42℃后倒入一次性腸道沖洗袋，關閉一次性腸道沖洗袋調速器備用。保留灌腸方法：將藥液一次性腸道沖洗袋掛在輸液架上，患者側臥位，屈曲雙膝，醫者雙手戴一次性外科手套，以棉簽蘸石蠟油潤滑灌腸管下端插入端及肛門，將灌腸器緩慢插入肛門內15～20cm，打開調速器，緩慢注入中藥，灌腸液注入時間 2～5min，灌閉后叮囑患者平臥 30mins，藥液保留 2h以上,保留時間越長越好。取卵術：所有患者注射HCG后36h內行取卵術，均于取卵前30min采用雙氯芬酸鈉栓塞肛，鎮痛之后經陰道B超下行取卵術。術前患者清潔腸道，排空膀胱，取膀胱截石位，對患者行常規消毒外陰及陰道后，將穿刺架安裝在B超探頭上，經陰道超聲引導下以取卵針于后穹窿穿刺，負壓狀態下(120～130kPa)逐個抽吸卵泡。手術時盡可能減少進針穿刺次數，避免周圍組織及血管損傷，若卵巢位置高或者B超顯示欠清，助手可按壓患者腹部，使卵巢位置顯像清晰，利于穿刺，如按壓后卵巢位置仍不理想，取卵針可穿過子宮進行取卵。

1.4 觀察指標 觀察取卵手術時間、術中及術后24h并發癥發生例數、獲卵率、優質胚胎率。獲卵率=(獲卵數/HCG日直徑≥14mm卵泡數)×100%，優質胚胎率=優質胚胎數/胚胎數×100%。

2 結果

2.1 兩組取卵手術時間比較 中藥保留灌腸組取卵時間為(8.89±1.15)min，短于對照組的(11.26±1.17)min，差異有統計學意義(t=-14.431，P<0.05)。

2.2 兩組患者獲卵數比較 中藥保留灌腸組獲卵率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=17.995，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者獲卵率比較

2.3 兩組患者取卵術中及術后24h并發癥發生例數比較 中藥保留灌腸組術中及術后24h未發生出血、臟器損傷、感染等并發癥。對照組有1例有少量出血，出血量約為80ml，經簡單陰道紗布填塞按壓可止血，另外有3例穿過子宮，無臟器損傷、感染等并發癥。

2.4 兩組患者優質胚胎率比較 兩組優質胚胎率比較，差異無統計學意義(χ2=0.094，P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者優質胚胎率比較

3 討論

據文獻[5-6]報道，輔助生殖取卵術不良事件的發生主要與患者盆腔內臟器解剖位置變異、粘連程度等因素有關，如盆腔臟器組織解剖結構改變或盆腔粘連情況下，卵巢的位置異常，取卵穿刺針必須穿過陰道、子宮、膀胱、輸卵管等才能抵達卵巢進行取卵，或多次穿過陰道穹窿部、卵巢，導致出血、臟器并發癥醫源性損傷等，因此，在取卵前B超卵巢位置顯示不清時，采取有效措施方便取卵，預防手術并發癥十分必要。

中藥保留灌腸是指中藥液直接通過灌腸器送入直腸或結腸，使藥物通過腸道黏膜吸收入血，以發揮藥物的局部治療或全身治療的作用，常用于治療腸道附近的臟腑及組織(如盆腔、腹腔以及腸道局部)炎癥、感染、包塊性等疾病。由于女性生理特點，子宮、輸卵管及卵巢均深入盆腔，子宮前鄰膀胱，后鄰直腸，由于直腸具有豐富的靜脈叢且壁薄，且子宮和直腸陰道靜脈叢相吻合，中藥保留灌腸使藥物透過腸黏膜、腸壁及腸道周圍豐富的靜脈及淋巴叢傳輸，直接作用于盆腔靶器官，藥物濃度高且持續時間長，生物利用度高，療效比片、丸、栓、湯劑更好[7-8]。

本文結果顯示，與對照組相比，中藥保留灌腸組在手術時間、獲卵率明顯更優，差異均具有統計學意義(P<0.05)，說明取卵前術予中藥保留灌腸臨床預處理，可減少對取卵手術時間，增加獲卵數，更方便取卵。在手術并發癥方面，中藥保留灌腸組未發生并發癥，對照組取卵的發生不良事件4例，均因卵巢位置顯示不清，其中1例有少量出血，為輸卵管性不孕患者2次穿過陰道穹窿部，由于B超探頭擠壓陰道壁導致陰道黏膜損傷出血。3例取卵穿過子宮者，1例為輸卵管性不孕，右側輸卵管上舉，2例為子宮內膜異位癥，均未造成明顯的臟器損傷。

中藥保留灌腸對取卵過程的積極影響，其可能的作用機制是：(1)本文中納入100例不孕患者，其中約70%屬于輸卵管性不孕及子宮內膜異位癥，輸卵管表現出通而不暢、粘連甚至堵塞，或伴有輸卵管積水、盆腔積液、盆腔粘連等異常情況，臨床研究證明[9]，中藥保留灌腸能改善盆腔局部炎性環境，改善盆腔血液流變學，消除組織積液，促進組織炎癥吸收，促使增生粘連的結締組織軟化，對有輕微盆腔粘連者具有減輕或松解粘連作用[10-11]，因此，在一定程度上改善盆腔臟器的活動度。(2)本文中灌腸處方為協定方，方中路路通有通經活絡利水之效，也是國醫大師許潤三治療輸卵管性不孕常用藥；通草可通經利水，《別錄》云：“散癰腫諸結不消”；大血藤、雞血藤能活血止痛，舒筋活絡；延胡索、川楝子可活血行氣止痛；皂角刺能解毒消腫；徐長卿可祛風化濕；厚樸可燥濕消痰，下氣除滿；桂枝性溫，以助活血行氣推動之力；桔梗提宣肺氣，全方具有理氣活血、通絡止痛功效，重在理氣及調節腹部盆腔局部氣機。(3)中藥保留灌腸，藥液保留在直腸里面，通過灌腸液對腸道黏膜的刺激，可刺激腸道蠕動，增加盆腔臟器的相對運動，增加卵巢活動性的可能。

目前，中藥保留灌腸在輔助生殖主要運用在治療子宮內膜炎、子宮內膜異位癥、改善子宮內膜容受性等方面，本文在取卵前予中藥保留灌腸，方便取卵，并降低手術風險，值得臨床推廣，但現有將中藥保留灌腸運用于取卵術圍手術期臨床資料報道少，且其機制研究尚屬空白，需擴大樣本量進一步進行研究探討，將中醫藥深入輔助生殖超排卵期、取卵術、胚胎移植等各節點，發揮中醫藥整體調節優勢，優化輔助生殖各環節質量，中西合璧，為備孕艱難的女性及輔助生殖技術領域注入新的活力。