改良角膜清創術聯合伏立康唑注射液基質注射治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察

高叢叢

河南省鄧州市人民醫院眼科 474150

真菌性角膜潰瘍(Fungal keratitis，FK)是由真菌引起的角膜感染性常見眼科疾病，其致盲率較高[1]，臨床首選用抗真菌藥物進行治療。伏立康唑為臨床常見抗真菌藥物，是三氮唑類抗真菌藥物，其在FK的治療中具有抗菌范圍廣泛、活性強、半衰期長等優點，同時通透性較好，能夠破壞真菌功能結構，且安全性較好，但由于其對組織穿透力較差，對于角膜深部感染的患者治療效果較差，且治療周期較長，如患者依從性不佳，一旦停藥，則會導致遷延不愈，加重病情[2]。采用改良角膜潰瘍清創術，能夠及時控制病情，但不能有效清除真菌。因此本文采用以100例角膜潰瘍患者為觀察對象，探討改良清創手術聯合伏立康唑基質注射治療該病的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月本院收治的100例FK患者為觀察對象，隨機分為觀察組與對照組，每組50例。對照組年齡22～65歲，平均年齡(56.85±12.37)歲；手動—指數者3眼；手動—光感者4眼；0.1～0.2者29眼，0.3以上21眼；潰瘍4～6mm 42眼，7mm以上8眼。觀察組年齡25～78歲，平均年齡(57.14±12.71)歲；手動—指數者2眼；手動—光感者3眼；0.1～0.2者28眼，0.3以上22眼；潰瘍4～6mm 41眼，7mm以上9眼。兩組資料有同質性(P>0.05)，可用于研究。本研究相關許可批注資料均經有關部門審批，且患者對本次研究具有知情權，并自愿簽署相關協議。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)經角膜潰瘍病灶部位提取樣本，進行10%氫氧化鉀濕片鏡檢與真菌培養呈陽性；(2)單眼；(3)真菌性角膜炎。排除標準：(1)未遵醫囑要求用藥；(2)中途放棄治療；(3)未定期復查；(4)就診前在其他地方接受過相關治療。

1.3 治療方法 所有患者在入院后先對眼部進行常規檢查，于角膜潰瘍取適量病變組織做10%KOH濕片鏡檢，通過顯微鏡檢查菌絲并明確FK的診斷，OCT檢查潰瘍感染浸潤深度以及占角膜厚度的比例，B超排查合并眼內炎。通過抗真菌藥物給予兩組患者常規治療。對照組采用配制的10g/L伏立康唑滴眼液(Pharmacia Upjohn Company Fareva Amboise，進口藥品注冊證號H20181102)基質注射，15～30min/次。觀察組上述治療基礎上增加改良角膜清創術治療，操作如下：術前連續3次滴用鹽酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準字H20103352)，生理鹽水洗眼，手術過程中用氟康唑(FAREVA AMBOISE，進口藥品注冊證號：H20181194)對潰瘍表面及結膜囊沖洗，用上皮刀清除角膜上皮潰瘍面和被感染組織表面，用一次性板層刀從浸潤邊緣0.5mm處開始清除板層壞死組織，再用角鞏膜剪修剪將邊緣修剪為平緩斜坡狀，利于角膜上皮修復，術后繼續使用藥物治療，使用藥物及方法同對照組一致。

1.4 觀察指標 (1)治療后2周對兩組患者進行隨訪，統計兩組臨床療效，顯效：角膜潰瘍面修復完好，上皮愈合，云翳或斑翳形成；有效：角膜潰瘍面超一半得以修復，菌絲顯著減少；無效：角膜潰瘍面減少低于一半面積，甚至未減少或惡化。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。(2)觀察兩組患者治療后視力、眼前指數、手動—光感恢復情況，記錄兩組患者臨床癥狀消退時間。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 100例患者治愈86例，5例潰瘍加重(觀察組1例)，6例角膜瀕臨穿孔(觀察組2例)，3例采用穿透性角膜移植術(均為對照組)。觀察組總有效率高于對照組，差異明顯(U=4.069，P=0.020<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[ n(%)]

2.2 治療后兩組視力對比 觀察組視力低于0.3的患者低于對照組，視力在0.3～0.5和>0.5的患者均高于對照組，通過秩和檢驗，兩組患者視力程度分級情況差異顯著(U=8.864，P=0.001<0.05)。見表2。

表2 治療后兩組視力對比[ n(%)]

2.3 兩組臨床癥狀恢復情況對比 治療前兩組眼前指數及手動—光感對比無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組眼前指數、手動—光感均得到顯著改善，且觀察組改善效果更佳，差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀恢復情況對比[ n(%)]

2.4 兩組臨床癥狀消退時間對比 觀察組畏光流淚、前房積膿、眼部異物感和角膜潰瘍消退時間均顯著短于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床癥狀消退時間對比

3 討論

FK是一種由真菌直接入侵角膜導致的眼部疾病。多與農業生產相關聯，以植物性眼外傷的占比較重，是發展成角膜盲的常見原因[3]。臨床中較為常見的致病菌為曲霉菌和鐮刀菌，在溫暖、濕潤的環境中這些致病菌容易滋生，在感染角膜后，真菌侵蝕角膜組織并產生霉菌毒素、蛋白溶解酶，以及真菌自身攜帶可溶性抗原引起角膜炎性反應，出現前房積膿，影響視力[4]。角膜真菌感染周期較長，且患者可能存在就醫不及時，對藥物治療認識不清，導致不良后果。

目前治療真菌性角膜潰瘍的方式較多，包括本文采用的角膜潰瘍清創術、前房積膿沖洗、結膜瓣遮蓋、羊膜移植等，部分患者也可采用抗真菌藥物治療，例如那他霉素滴眼液等抗真菌藥物，但該藥對角膜穿透性不佳，且治療周期較長，單獨用藥需堅持用藥2～3個月才能治愈，如果患者未能堅持用藥，可能會導致病情遷延不愈，甚至感染加重，治療效果不理想。伏立康唑為臨床抗真菌眼部藥物，對曲霉菌屬、念珠菌屬及鐮刀菌屬等均有殺菌作用[5]，通過角膜基質內注射，可增加局部用藥濃度，加速潰瘍愈合，還可減少全身性抗真菌藥物導致的器質性損害，但目前成品伏立康唑滴眼液在國內市面上缺乏，臨床配制的不便于保存以及使用，導致單純藥物治療時間長且容易復發，使患者容易放棄治療，較難控制感染。改良型清創術通過板層剖切淺層病灶達到從根源上清除的目的，具有創面平緩、術式簡單易行、術后修復時間短等優點，但由于真菌較頑固，較難清除，在術后依然需要對患者進行抗真菌治療，目前臨床上多認為手術與抗真菌藥物的治療對真菌性角膜炎具有較好的治療效果，但傳統的清創術可能在對病灶清除的過程中到達層次不夠深入，影響病菌清除效果，而改良型角膜清楚術對此有所改進，因此特將伏立康唑聯合改良型角膜清創術進行研究。

本文中觀察組即采用聯合治療方案，在伏立康唑注射液基質注射基礎上聯合改良角膜清創手術，結果顯示觀察組患者的視力改善效果優于對照組，包括眼前指動與手動—光感情況均明顯高于對照組，且兩組臨床癥狀消退時間均優于對照組，說明改良清創術聯合伏立康唑注射液基質注射治療的效果優于單一療法，能夠在較短時間內促使患者恢復視力，提高治療效果。改良角膜清除術能夠在病灶處的根源處對真菌菌絲及壞死組織進行清除，抑制病情的發展，對真菌感染程度進行降低，使伏立康唑的藥效發揮良好藥效，達到滅殺殘菌的作用。但在術后隨訪中，觀察組中1例潰瘍加重，2例角膜瀕臨穿孔，均由患者術后遵醫行為較差、未注重眼部護理所致，建議在后續的治療中還需加強患者的依從性及健康宣教，減少不必要的不良結局。伏立康唑在體外有較強的抗菌活性，穩定性和廣譜抗菌作用較佳，但對于真菌性潰瘍患者治療效果不太理想，蔣勝群等[6]做了與本文相似的研究，結果顯示伏立康唑聯合清創術治療有效率高于單純使用伏立康唑抗菌藥物治療；同時郭靜等[7]也做了類似研究，研究結果與蔣勝群等及本文結果具有一致性，改良清除術聯合基質內注射伏立康唑，能提高角膜獲取高濃度的藥物，增強治療效果。真菌性角膜炎根治效果不佳的主要原因在于細菌反復，致感因素較多，因此需要額外提醒廣大患者當感覺眼部不適時應及時就醫，認真對待抗真菌藥物的治療，遵從醫囑，按要求用藥，患者在就診過程中臨床醫師應對患者的生活環境及近期疑似因素仔細問診，協助患者找到致病因素并加以防范，在治療方案上根據患者的病情嚴重程度、適應證和不良禁忌證綜合制定，為患者選擇更合適的治療方法。

綜上所述，改良角膜清創術與角膜基質內注射伏立康唑能有效控制真菌性角膜潰瘍，且治愈時間短、視力恢復快等優勢，可臨床推廣。