咪達唑侖聯合丙泊酚鎮靜與右美托咪定單藥鎮靜在重癥患者機械通氣治療中的應用效果比較

丁紅軍

湖北省谷城縣人民醫院 441700

呼吸功能衰竭是重癥患者常見癥狀，在臨床救治中，及時予以機械通氣至關重要。但由于受原發病、外源性刺激等多種因素影響，患者在機械通氣治療過程中易出現疼痛、焦慮、煩躁等表現，不僅會引起血流動力學紊亂，還可能誘發人機對抗。因此，對于實施機械通氣的重癥患者，有必要予以良好的鎮靜治療。雖然目前用于機械通氣鎮靜的藥物較多，但關于具體方案的選擇，尚無統一標準。咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定是臨床常用鎮靜劑，其中咪達唑侖屬苯二氮類藥物，丙泊酚屬烷基酚類藥物，右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動劑，其鎮靜機制具有差異性[1]。本文對咪達唑侖聯合丙泊酚鎮靜與右美托咪定單藥鎮靜進行比較，以期探尋重癥患者機械通氣治療中更安全、有效的鎮靜方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年3月—2021年9月接受機械通氣治療的104例重癥患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)>15分；(3)機械通氣時間24～72h；(4)需鎮痛、鎮靜治療；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)意識障礙；(2)對本研究所用藥物過敏；(3)有長期鎮痛、鎮靜及抗精神病類藥物用藥史；(4)腎、心、肝功能不全；(5)血流動力學不穩；(6)合并精神疾病。將104例患者以隨機數字表法分為對照組、觀察組，每組52例。觀察組：男29例，女23例；年齡24～71歲，平均年齡(47.59±10.26)歲；體重42～78kg，平均體重(61.37±7.02)kg；APACHEⅡ評分17～29分，平均評分(23.81±2.65)分；機械通氣時間26～53h，平均機械通氣時間(39.14±5.24)h。對照組：男32例，女20例；年齡18～73歲，平均年齡(48.28±11.35)歲；體重44～79kg，平均體重(60.91±7.38)kg；APACHEⅡ評分16～30，平均評分(23.94±2.71)分；機械通氣時間28～51h，平均機械通氣時間(38.87±5.63)h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究獲醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組鎮痛均選擇芬太尼(生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2ml∶0.1mg，批準文號：H42022076)，0.7～1.5μg·kg-1·h-1，持續靜脈泵注，根據患者具體情況調整藥物劑量，使重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)維持在0～3分。達鎮痛目標后，觀察組予以鹽酸右美托咪定注射液(生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司 規格：2ml∶0.2mg 批準文號：H20110085)，負荷劑量0.5～1μg·kg-1，10min靜脈泵入完畢，維持劑量0.2～0.5μg·kg-1·h-1，持續靜脈泵注。對照組予以咪達唑侖注射液(生產企業：江蘇九旭藥業有限公司，規格：3ml∶15mg，批準文號：H20153019)，負荷劑量0.02～0.05mg/kg，靜脈注射，維持劑量0.08mg·kg-1·h-1靜脈泵注；丙泊酚注射液(生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10ml∶0.1mg，批準文號：H20040079)，負荷劑量0.2～0.5mg/kg，靜脈注射，維持劑量1～2mg·kg-1·h-1，持續靜脈泵注。兩組根據患者具體情況調整藥物劑量，使RASS維持在-3～0分。

1.3 觀察指標 (1)鎮靜效果：記錄兩組達鎮靜目標時間(給藥至RASS達-3～0分所需時間)、喚醒時間(停藥至意識清楚，可回答簡單問題所需時間)、拔管時間(停藥至拔除氣管插管所需時間)、芬太尼用量(72h內芬太尼累計使用量)。(2)生命體征：記錄兩組鎮靜劑給藥前10min(T0)、給藥30min后(T1)、給藥2h后(T2)、給藥6h后(T3)的RASS評分。(3)不良反應：記錄兩組給藥后不良反應情況，心率降低至60次/min以下為心動過緩，CAM-ICU陽性為譫妄，收縮壓下降至90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或較入院前下降至少40%為低血壓，自主呼吸頻率占總呼吸頻率50%以下為呼吸抑制。同一患者可出現多種不良反應。

2 結果

2.1 兩組鎮靜效果比較 兩組達鎮靜目標時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組喚醒時間、拔管時間短于對照組，芬太尼用量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮靜效果比較

2.2 兩組不同時間點RASS評分比較 兩組T1、T2、T3時RASS評分與T0時比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間T0、T1、T2、T3時RASS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點RASS評分比較分)

2.3 兩組安全性比較 兩組心動過緩、低血壓、呼吸抑制發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組譫妄發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較[ n(%)]

3 討論

機械通氣是改善重癥患者通氣，維持其氣道通暢，提高其血氧飽和度的重要手段，但由于受多種因素影響，機械通氣患者往往會出現焦慮、躁動，從而使機體處于持續應激狀態，不利于病情恢復。鎮靜在機械通氣治療中起到關鍵性作用，可緩解不適，減輕焦慮感，提高耐受度，關于鎮靜方案的選擇，一直是臨床研究熱點[2]。咪達唑侖作為水溶性苯二氮類鎮靜藥，可通過激動γ-氨基丁酸受體，產生良好催眠、鎮靜、肌松及抗焦慮作用，無藥物蓄積及耐藥性[3]；丙泊酚是臨床常用烷基酚類鎮靜劑，具有起效快、半衰期短、代謝快、鎮靜深度易于控制等特點[4]。有報道發現，兩者聯合應用與機械通氣鎮靜治療中，具有良好的協同效應[5]。右美托咪定是高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，其能對去甲腎上腺素釋放進行抑制，減少血液中兒茶酚胺含量，產生中樞鎮靜、鎮痛作用[6]。

為進一步探尋機械通氣最佳鎮靜方案，本文將咪達唑侖聯合丙泊酚鎮靜與右美托咪定單藥鎮靜進行了比較，結果顯示，兩組達鎮靜目標時間無明顯差異，且T1、T2、T3時RASS評分均較T0時明顯下降， 表明兩種方案均可獲得較好鎮靜效果，但相較于對照組，觀察組喚醒時間、拔管時間明顯更短，考慮其原因為兩種方案藥理學機制不同，由于咪達唑侖/丙泊酚是通過激動中樞γ-氨基丁酸受體達到鎮靜效果，患者呈非自然睡眠，而右美托咪定能對藍斑核上α2-受體產生激動作用，使藍斑核放電減少，患者呈自然睡眠樣，后者更易被喚醒，并能較早拔除氣管插管。有報道指出，右美托咪定具有一定鎮痛作用，在機械通氣患者中應用，可減少鎮痛藥物使用[7-8]。本文中，觀察組芬太尼用量明顯較對照組少，結果與上述報道相符，主要原因為右美托咪定能對脊髓后角α2-受體產生激動作用，使感覺神經遞質釋放受抑，同時與5-羥色胺受體、膽堿能受體產生相互作用，從而達到輕度鎮痛效果，而咪達唑侖、丙泊酚均無鎮痛效應。

既往報道表明，右美托咪定以心血管系統不良反應較為常見[9]。本文中，觀察組少數患者出現低血壓、心動過緩，其原因在于右美托咪定進入血管調節中樞后，可對外周神經遞質傳遞予以抑制，并導致兒茶酚胺在血液循環中的含量下降，進而對迷走神經興奮性與交感神經緊張度產生調控，最終引起血壓、心率改變。另有報道指出，咪達唑侖與丙泊酚均對循環、呼吸系統有一定抑制作用[10-11]。本文中，對照組部分患者出現心動過緩、低血壓、呼吸抑制，但發生率與觀察組比較，均無明顯差異。重癥患者易出現譫妄，而使用鎮靜藥物是引起譫妄重要原因之一[12]。本文中，觀察組譫妄發生率明顯較對照組低，考慮與右美托咪定能保護患者覺醒—睡眠周期，避免睡眠結構紊亂，同時能減少拔管時間過長、鎮痛藥物使用過量等誘發因素有關。

綜上所述，咪達唑侖聯合丙泊酚鎮靜與右美托咪定單藥鎮靜在重癥患者機械通氣治療中均具有較好效果，而右美托咪定單藥鎮靜可縮短停藥后恢復時間，減少芬太尼用量，降低譫妄發生率，具有更高的臨床價值。