心臟瓣膜置換同期行冠狀動脈旁路移植術后采用抗血小板聯合抗凝治療的臨床療效

荊攀攀 谷小衛

解放軍聯勤保障部隊第988醫院(焦作院區)心外科，河南省焦作市 454950

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary heart disease，CHD)是目前我國發病率和致死率均較高的缺血性心臟病，此病好發于40歲以上的中老年群體，在近年來隨著人們生活方式的改變，CHD發病越來越呈年輕化趨勢，對人的身體健康及生命安全存在嚴重威脅[1]。心臟瓣膜病(Valvular heart disease，VHD)在我國老年群體中也有著較高的發病風險，其發病多是由于CHD和心肌梗死等疾病所導致，除此之外，患者自身心臟負荷過大、心率異常等因素也可誘發VHD[2]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，國內VHD合并CHD的患者也在逐漸增多，此類患者通常在實施心臟瓣膜置換術(Heart valve replacement，HVR)的同時實施冠狀動脈旁路移植術(Coronary artery bypass grafting，CABG)。不同于臨床上常規實施CABG治療的CHD患者，CHD合并VHD患者在接受兩種術式治療后會根據其置換的瓣膜類型來選擇不同的抗凝、抗血小板聚集等治療，以此來保證其橋血管的通暢性[3-4]。目前，有少數研究曾對抗凝、抗血小板聚集的具體治療方案提出了不同見解，本文主要探究對實施HVR同期行CABG的患者采用抗凝聯合抗血小板聚集治療的具體用藥方案，旨在為臨床提供更多參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年2月至我院接受HVR同期行CABG治療的患者110例作為觀察對象，按術后不同治療方案將其分為常規組50例和研究組60例。常規組男24例，女26例，年齡32～69歲，平均年齡(50.51±18.53)歲，其中伴有風濕性心臟病史20例，伴有缺血性心肌疾病30例。研究組男31例，女29例，年齡31～72歲，平均年齡(54.47±18.06)歲，其中伴有風濕性心臟病史25例，伴有缺血性心肌疾病35例。兩組患者的年齡、性別及冠心病類型等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理會批準開展。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)所有患者均符合《冠心病領域診療進展》[5]中冠心病臨床診斷標準，且同時具備《心臟瓣膜病的介入治療進展》[6]中心臟瓣膜功能異常相關癥狀；(2)均符合美國紐約心臟病協會(NYHA)的心功能分級[7]中2級以上標準；(3)所有患者臨床資料均完整保存可供查閱；(4)所有患者已知悉此次研究并已簽署相關知情同意書。排除標準：(1)存在嚴重凝血功能相關疾病者；(2)合并出血性疾病者；(3)伴有嚴重肝、腎功能不全者；(4)存在抗血小板及抗凝相關藥物往過敏史者；(5)接受過其他心臟瓣膜其他手術治療者；(6)臨床資料缺失無法進行研究者。

1.3 方法 所有患者均已接受HVR同期行CABG治療，常規組患者術后單獨采用常規抗凝治療，具體方案為：術后短期內接受肝素鈉注射液(廠家：成都市海通藥業有限公司，國藥準字：H51021210，規格：2ml∶5 000單位)進行靜脈注射治療，首次注射劑量為5 000～10 000單位，后與氯化鈉溶液充分稀釋后按100單位/kg進行治療，4h/次；同時予以患者口服華法林鈉片(廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字：H31022123，規格：2.5mg)治療，服用此藥的第1天推薦劑量為3～4mg/d，持續服用3d后可將劑量維持在2.5～5mg/d，以上均持續治療14d為1個療程。研究組則在上述基礎上聯合抗血小板治療，具體方案為：患者口服阿司匹林腸溶片(廠家：辰欣藥業股份有限公司，國藥準字：H20113013，規格：100mg)聯合雙嘧達莫片(廠家：河北百善藥業有限公司，國藥準字：H13020758，規格：25mg)治療，阿司匹林服用劑量為50～100mg/次，1次/d，雙嘧達莫服用劑量為25～50mg/次，3次/d，于飯前服用，以上均持續治療14d為1個療程。

1.4 觀察指標 收集兩組患者治療后的影像學血管成像，對其不同動脈橋血管通暢情況進行對比，對比兩組患者治療前后的冠狀動脈血流動力指標[心臟搏出量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(CI)]；治療結束1個月后對兩組患者進行隨訪，對比其治療前后的美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級情況，并采用簡明健康狀況量表(SF-36)評估其生活質量。冠狀動脈血流動力指標[7]：SV為反映患者心臟的每搏泵血能力，正常參考值為60～90ml；CO由溫度稀釋法得出，為患者右心室輸出量，正常參考值為4～6L/min；CI =每分鐘心輸出量(L/min)/體表面積(m2)，其正常參考值為2.6～4.2L/(min·m2)。NYHA心功能分級標準：臨床上將體力活動不受限且可進行常規的體力活動者評定為1級；將體力活動輕微受限，休息時無明顯癥狀者評定為2級；將體力明顯受限，從事簡單體力活動時存在明顯癥狀者評定為3級；將體力嚴重不足，即使休息時也有明顯癥狀者評定為4級。SF-36評分標準[8]：主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面內容，患者需結合自身情況如實填寫，滿分為100分，分值越高表明其生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組患者橋血管通暢率對比 治療后研究組患者不同橋血管通暢率均優于常規組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者橋血管通暢率對比[ n(%)]

2.2 兩組患者冠狀動脈血流動力指標對比 治療前兩組患者的SV、CO、CI等指標對比差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后研究組上述指標均優于常規組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈血流動力指標對比

2.3 兩組患者心功能分級、SF-36對比 治療后，研究組患者的心功能分級改善情況及SF-36評分均優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者心功能分級、SF-36評分對比

3 討論

CABG對于冠狀動脈左主干等分支存在多處病變的患者而言是一種療效確切的治療手段，隨著HVR同期行CABG手術在臨床上的應用越來越廣泛，VHD合并CHD患者的生存率也逐漸升高，但此類患者經冠狀動脈搭橋后其橋血管路發生閉塞或狹窄，進而誘發血栓等癥狀，是嚴重影響此類患者預后狀況的主要危險因素[9]。有學者表示，此類患者實施動脈搭橋后其橋血管路出現再狹窄情況是由多方面因素共同作用而成的。王德廣等[10]學者表示，CHD患者行CABG后橋血管路閉塞的發生風險較高。

抗凝、抗血小板治療是目前臨床上用于阻止血栓形成的主要治療手段。已有的研究證實，對此類患者早期實施抗凝治療在預防其術后橋血管路發生閉塞方面有著一定效果，另有學者表示術后僅靠抗血小板治療難以保證患者橋血管路的通暢率[11]。本文通過對HVR同期行CAGB治療的患者術后采用不同的抗凝、抗血小板方案進行治療后結果顯示，采用抗凝聯合抗血小板治療的研究組患者動脈橋血管路和靜脈橋血管路的通暢率均優于僅實施抗凝治療的常規組，且聯合治療后冠狀動脈的血流動力指標及心功能改善情況更佳，術后的生活質量更高。

綜上所述，臨床上對于實施心臟瓣膜置換同期行冠狀動脈旁路移植術治療的患者術后采用抗血小板聯合抗凝治療可有效提高不同橋血管路的通暢性，冠狀動脈血流動力水平更佳，同時還可顯著提高其生活質量，對患者術后的康復及預后均有重要意義。