417例早產兒早期神經心理發育情況及影響因素分析

袁 麗, 夏榮明, 高月喬, 苗秀芳

(北京市朝陽區婦幼保健院, 1. 兒童保健科, 2. 新生兒科, 北京, 100021)

近年來，中國每年約有150萬例早產兒出生[1-3]。早產兒生存質量已成為中國婦幼健康及圍生醫學領域關注的焦點[4]。與正常足月兒相比，早產兒出現早期智力及運動發育落后等風險的可能性更大，且后期伴隨的神經系統損害及心理障礙的發生率將隨之增高，從而影響患兒的遠期預后[5-6]。因此，在嬰幼兒早期，利用大腦可塑性促進早產兒神經心理發育是兒童保健領域新趨勢。本研究通過對早產兒進行神經心理發育評估，了解其發育狀況并探討影響因素，旨在為促進其心理行為發育提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2019年12月31日在北京市朝陽區婦幼保健院兒童保健門診隨訪建檔的417例早產兒作為研究對象。納入標準: 出生胎齡<37周，主要來自在朝陽區婦幼保健院出生和轄區基層單位轉診的患兒; 在兒童保健門診進行體檢并接受隨訪且臨床隨訪資料完整者。排除標準: 先天畸形兒、先天遺傳代謝性疾病兒、新生兒期外科手術治療患兒。所有患兒的家長均知情同意。

1.2 方法

采用自制調查表于首次就診時獲得早產兒一般資料，包括性別、胎齡、出生體質量及母親妊娠期合并癥、是否瘢痕子宮、是否二胎、母親受教育程度和家庭月收入等，并建立患兒個人檔案。對其父母進行養育指導，積極鼓勵聯合家庭對患兒實施早期綜合干預措施。早產兒按期到兒童保健門診隨訪，患兒在矯正6月齡內，能按月定期來院體檢隨訪達3次及以上，則視為門診定期隨訪。門診均由高年資主治醫師以上專職人員接診。隨訪干預指導內容包括: 早產兒喂養、護理等，并根據相應月齡患兒特點，結合早期神經心理發育規律制訂綜合干預指導內容，指導家長進行感知覺、語言、大運動、精細運動、認知、社會情感等方面的促進訓練，并發放健康教育圖冊。

1.3 觀察指標

① 體格發育評估: 測量并統計患兒相應矯正月齡體格發育指標，包括身長、體質量、頭圍。參考標準: 矯正胎齡40周以內，使用2013年修訂的早產兒生長曲線[7]進行體格發育評價; 矯正胎齡40周后，使用2006年世界衛生組織(WHO)兒童生長標準化曲線進行評價。② 神經心理發育評估: 采用首都兒科研究所《0～6歲兒童神經心理行為檢查量表》(簡稱兒心量表)進行發育商測評，發育評估內容包括大運動、精細動作、適應能力、語言、社會行為5大能區。進行量表評估時保持評估環境安靜，且嬰幼兒狀態良好。檢測人員均接受過專業培訓，并獲得資格證書。發育商參考范圍及結果評判: 130及以上為優秀, 110～<130為良好, 80～<110為中等, 70～<80為臨界偏低, 70以下為發育障礙。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 早產兒基本情況分析

417例早產兒中，男嬰225例(53.96%), 女嬰192例(46.04%); 出生胎齡以34～36+6周者居多，為366例(87.77%); 出生體質量≥2 000 g者居多，為345例(82.73%)。早產兒母親教育程度為大學本科及以上有123例(29.50%); 158例(37.89%)早產兒家庭月收入為8 000元人民幣及以上。母親妊娠期情況: 16例(3.84%)患妊娠期高血壓, 51例(12.23%)患妊娠期糖尿病, 33例(7.91%)貧血, 93例(22.30%)瘢痕子宮，二胎生育121例(29.02%)。共139例(33.33%)完成門診定期隨訪。見表1。早產兒矯正6月齡時平均身長(67.13±2.76) cm、平均體質量(6.54±0.98) kg、平均頭圍(41.17±2.04) cm。

表1 不同特征早產兒總發育商的比較

2.2 早產兒神經心理發育情況

矯正6月齡時，早產兒神經心理發育總發育商為(95.12±9.22), 5大能區存在發育障礙分別為粗大運動占2.40%、精細動作占5.04%、適應能力占1.68%、語言占2.64%、社會行為占2.16%。見表2。共計62例(14.87%)早產兒發育評估結果顯示發育商為80以下，即存在1個及以上能區發育障礙或臨界偏低水平。其中有6例(9.68%)早產兒存在5個能區均出現發育障礙或臨界偏低水平，另外4例(6.45%)早產兒存在4個能區、6例(9.68%)存在3個能區、10例(16.13%)存在2個能區、36例(58.06%)存在1個能區發育商為80以下。

表2 417例早產兒矯正6月齡時神經心理發育商測評結果

2.3 不同特征早產兒神經心理發育的比較

不同胎齡、不同出生體質量、母親瘢痕子宮因素和是否門診定期隨訪的早產兒總發育商比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。胎齡34周及以上(t=-6.65,P<0.01)、出生體質量≥2 000 g(t=-5.64,P<0.01)、母親非瘢痕子宮(t=-3.72,P<0.01)、母親教育程度本科及以上(t=-2.91,P<0.01)者, 總發育商較高。

2.4 早產兒神經心理發育商的影響因素分析

將早產兒神經心理總發育商作為因變量，性別、出生胎齡、出生體質量、妊娠期疾病(高血壓、糖尿病、貧血)、瘢痕子宮、二胎、母親受教育程度、是否門診隨訪為自變量，進行多元線性回歸模型分析。結果顯示，影響早產兒神經心理總發育商的主要因素是出生胎齡、出生體質量、矯正6月齡身長及門診定期隨訪。見表3。

表3 早產兒發育商影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究應用首都兒科研究所兒心量表對矯正6月齡早產兒進行測評，發現早產兒神經心理發育總發育商處于中等水平，5大能區中存在發育障礙(粗大運動占2.40%, 精細動作占5.04%, 適應能力占1.68%, 語言占2.64%, 社會行為占2.16%)。有36例(58.06%)早產兒出現了1個能區的發育障礙或臨界值偏低。研究[8]認為，與正常足月兒相比，早產兒神經心理發育商偏低，與其圍產期大腦白質受損相關性高，且后遺癥的發病率與年齡增長呈正相關。相較足月兒，早產兒出現認知缺陷、行為問題、語言障礙、學習能力差現象的可能性更大，青少年期可能出現注意力缺陷伴多動障礙(ADHD)等表現行為異常[9]。醫護人員及家庭應重視早產兒的神經心理發育問題。

本研究結果顯示，胎齡、出生體質量是早產兒神經心理總發育商的影響因素。出生體質量≥2 000 g的早產兒總發育商較高，出生體質量越高，智能發育越好，與何慧靜等[10]研究一致。大腦皮質發育成熟是所有認知能力發育的基礎。本研究顯示，胎齡是反映嬰兒大腦發育成熟的重要指標之一。一項對早產兒長達8年的隨訪研究[11]認為，宮內外生長發育對早產兒長期神經功能預后有著重要影響，且后期若早產兒追趕生長失敗將加大認知障礙風險。此外，本研究中母親瘢痕子宮的早產兒神經心理總發育商低于非瘢痕子宮，差異有統計學意義(P<0.01)。其原因可能是中國實施全面兩孩政策后，高齡高風險孕產婦比例不斷上升，導致早產兒發生率逐年上升，也出現新高危因素如瘢痕子宮妊娠等，易引發早產[12]。因此，應加強孕期保健，加大宣教力度，降低非剖宮產指征手術分娩率，尤其對有二孩要求的夫婦，建議初產時應減少社會因素剖宮產，以避免二胎瘢痕子宮的發生[13]。

本次研究中，早產兒心理行為總發育商與母親妊娠期間合并高血壓、糖尿病、貧血等疾病并無顯著相關性，而與母親受教育程度、家庭月收入有關。高收入家庭在嬰幼兒早期發展的投入較多，對早期神經心理發育起到促進作用[14]。研究[15]認為, 家庭經濟狀況低下的兒童更容易暴露在認知刺激減少的危險因素之下，從而影響其神經心理發育。一項關于嬰幼兒參加早期課程的調查[16]發現，對嬰幼兒進行認知能力、動作能力、言語能力等方面連續早教課程干預6個月和12個月后，其智能發育水平均有顯著提高，且課程頻次越高、在家堅持訓練次數越多，效果越明顯。

本研究中，矯正6月齡時早產兒體質量、身長及頭圍測量均值較低，而矯正6月齡身長是早產兒神經心理總發育商相關影響因素之一。早產兒出生后，早期生長與神經發育結果呈正相關[17]。一項回顧性隊列研究[18]發現，早產兒小于29周齡，其頭圍的生長水平較低，并與16～36個月的運動及認知能力延遲有關。以上研究提醒家長在關注早產兒早期體質量增長的同時，還應關注身長及頭圍的數值，即線性生長及神經發育生長水平情況[19]。

本研究結果顯示，門診定期隨訪的早產兒神經心理發育較好。研究[20]認為，在目前國內兒童保健科、新生兒科發展尚不能滿足需要的情況下，設立早產兒出院后隨訪門診并保證隨訪質量，對提高早產兒生存質量具有重要意義。發達國家自20世紀90年代已經開始建立早產兒遠期預后的隨訪研究體系，如美國、英國、瑞典等均通過多中心協作網持續監測早產兒遠期預后結局，通過早期篩查及干預改善早產兒及危重新生兒的發育行為及心理問題[21-23]。早期干預可改善早產兒認知和運動功能，且早期干預對高危兒認知及運動結局有正向積極影響。中國應建立早產兒出院后隨訪體系，為患兒及家長提供出院后管理指導，定期評估生長發育，及早發現問題并早期干預，促進遠期健康。本研究中僅33.33%的早產兒在矯正6月齡內，能做到規律門診隨訪至少達3次。因此，在后期工作開展中，應早期建立規范化早產兒出院后隨訪系統。此外，醫院與家庭相結合[24]，利用多種宣教形式提升家長科學育兒理念水平，提高家長依從性，做好早期干預及康復促進，對改善早產兒神經心理發育、提高早產兒遠期生存質量有積極意義。