早產(chǎn)兒出院后不同營養(yǎng)管理方案的效果比較

王義乾, 程紅斌, 尹 歡, 許云波, 蔡 成

(1. 湖北省黃石市婦幼保健院 新生兒科, 湖北 黃石, 435000; 2. 上海市兒童醫(yī)院 新生兒科, 上海, 200062)

世界衛(wèi)生組織(WHO)[1]報(bào)道全球每年出生的早產(chǎn)兒約1 500萬例。隨著中國醫(yī)療水平的提高，早產(chǎn)兒的死亡率有所下降，但宮外生長發(fā)育遲緩(EUGR)的比率仍然較高[2-3]。研究[4]報(bào)道EUGR早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身長和頭圍均低于同齡兒童，提示生長發(fā)育存在遲緩。大多數(shù)EUGR早產(chǎn)兒出院前未達(dá)校正胎齡40周，住院期間能量和營養(yǎng)素相對(duì)缺乏造成累積營養(yǎng)缺失[5], 而出生后需要追趕生長，因此出院后科學(xué)的營養(yǎng)管理是臨床科研工作者重要的研究內(nèi)容。作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分早產(chǎn)兒家屬對(duì)出院后生長發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)注度較低，依從性稍差。本研究收集早產(chǎn)兒隨訪門診的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較個(gè)體化營養(yǎng)管理與常規(guī)營養(yǎng)管理的差異，并加強(qiáng)出院時(shí)隨訪宣教，提高早產(chǎn)兒家屬隨訪依從性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性研究設(shè)計(jì)，選取2019年7月—2020年6月新生兒科出院的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 出生胎齡<34周且體質(zhì)量<1 800 g。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 先天性遺傳代謝性疾病患兒; ② 嚴(yán)重心臟病患兒; ③ 消化道畸形或消化道外科手術(shù)治療的患兒。脫落標(biāo)準(zhǔn): 隨訪中斷或死亡。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 出院后發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻或壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等嚴(yán)重消化道疾病的患兒; ② 臨床資料不完整的患兒。本研究共收集163例患兒，其中失訪38例，排除3例[嚴(yán)重腸梗阻和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)手術(shù)患兒]，剔除8例(臨床資料不完整患兒)，有效病例共114例。

根據(jù)出院后早產(chǎn)兒隨訪依從性進(jìn)行隨機(jī)分組，分為個(gè)體化營養(yǎng)組和常規(guī)營養(yǎng)組，所有早產(chǎn)兒出院時(shí)均按營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度告知出院后定期隨訪時(shí)間。個(gè)體化營養(yǎng)組早產(chǎn)兒為定期隨訪，并根據(jù)《早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒出院后喂養(yǎng)建議》[6]進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)管理; 常規(guī)營養(yǎng)組早產(chǎn)兒因家屬依從性差，未能定期隨訪，按出院時(shí)營養(yǎng)指導(dǎo)和不定期隨訪進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)。個(gè)體化營養(yǎng)組早產(chǎn)兒在門診定期隨訪時(shí)獲取資料; 常規(guī)營養(yǎng)組早產(chǎn)兒在門診不定期隨訪時(shí)獲取資料，或在研究設(shè)定時(shí)間內(nèi)電話通知來院免費(fèi)體檢評(píng)估時(shí)獲取資料。告知2組早產(chǎn)兒家屬可免費(fèi)(課題經(jīng)費(fèi))在康復(fù)科定期進(jìn)行神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估，對(duì)發(fā)育落后者給予積極干預(yù)，從康復(fù)科獲取神經(jīng)心理發(fā)育資料。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)2019005)，所有早產(chǎn)兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 隨訪與營養(yǎng)指導(dǎo): 出院時(shí)所有早產(chǎn)兒按《早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒出院后喂養(yǎng)建議》進(jìn)行隨訪宣教，校正胎齡40周時(shí)開始早產(chǎn)兒出院后生長發(fā)育門診隨訪，校正月齡6個(gè)月內(nèi)每月1次，6～12個(gè)月時(shí)每2個(gè)月1次。每次隨訪測量體質(zhì)量、身長、頭圍, 1歲時(shí)采用Gesell神經(jīng)發(fā)育診斷量表進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)估。出院時(shí)和每次門診隨訪按《早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒出院后喂養(yǎng)建議》進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)。強(qiáng)化營養(yǎng)方式主要有3種: ① 純母乳喂養(yǎng)，添加母乳強(qiáng)化劑足量強(qiáng)母乳(每100 mL為81 kcal)至校正胎齡40周后，調(diào)整為半量母乳強(qiáng)化(每100 mL為74 kcal)。② 部分母乳喂養(yǎng)，全量母乳強(qiáng)化聯(lián)合早產(chǎn)兒院內(nèi)配方至校正胎齡40周，再換為半量母乳強(qiáng)化聯(lián)合早產(chǎn)兒過渡配方。③無母乳時(shí)，早產(chǎn)兒院內(nèi)配方喂養(yǎng)至校正胎齡40周后轉(zhuǎn)換為早產(chǎn)兒出院后配方。停止強(qiáng)化喂養(yǎng)時(shí)間為體質(zhì)量、身長和頭圍達(dá)到校正后同性別、同月齡嬰兒的第25～50百分位(P25～P50), 或小于胎齡兒體質(zhì)量、身長和頭圍達(dá)到校正后同性別、同月齡嬰兒第10百分位(P10)以上。

1.2.2 生長指標(biāo)及評(píng)估方式: 采用WHO Anthro軟件計(jì)算年齡別體質(zhì)量Z值(WAZ)、年齡別身長Z值(LAZ)、身長別體質(zhì)量Z值(WLZ)、年齡別頭圍Z值(HCZ)。早產(chǎn)兒出生至校正胎齡≤40周的生長指標(biāo)參照2013年同性別Fenton曲線，胎齡>40周后參照WHO 0～2歲兒童體格生長曲線。

1.2.3 神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估指標(biāo): 從適應(yīng)性、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語言、個(gè)人社交等方面評(píng)估神經(jīng)心理發(fā)育情況。早產(chǎn)兒校正年齡1歲時(shí)采用Gesell發(fā)展量表對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)心理行為發(fā)育評(píng)估，評(píng)分結(jié)果采用發(fā)育商(DQ)表示, DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100[7]。各功能區(qū)DQ≥86為發(fā)育正常，反之為發(fā)育遲緩; 75～<86為邊緣, 55～<75為輕度落后, 40～<55為中度落后, 25～<40為重度落后, <25為極重度落后。若存在發(fā)育遲緩，則進(jìn)行專業(yè)的早期干預(yù)訓(xùn)練[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組早產(chǎn)兒基本資料比較

個(gè)體化營養(yǎng)組65例，常規(guī)營養(yǎng)組49例。2組患兒性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、出生身長、出生頭圍、居住環(huán)境及監(jiān)護(hù)人學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒基本資料比較

2.2 2組早產(chǎn)兒出院后不同營養(yǎng)指導(dǎo)下生長指標(biāo)變化

個(gè)體化營養(yǎng)組早產(chǎn)兒在校正月齡1、3、6、12個(gè)月時(shí)，WAZ、LAZ、WLZ、HCZ高于常規(guī)營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。校正胎齡40周時(shí), 2組早產(chǎn)兒WAZ、LAZ、WLZ、HCZ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A: 2組早產(chǎn)兒WAZ比較; B: 2組早產(chǎn)兒LAZ比較: C: 2組早產(chǎn)兒WLZ比較; D: 2組早產(chǎn)兒HCZ比較。圖1 2組早產(chǎn)兒出院后生長指標(biāo)比較

2.3 2組早產(chǎn)兒出院后不同營養(yǎng)指導(dǎo)下1歲時(shí)神經(jīng)心理發(fā)育情況

個(gè)體化營養(yǎng)組早產(chǎn)兒校正年齡1歲時(shí)，神經(jīng)心理發(fā)育指標(biāo)適應(yīng)性、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語言、個(gè)人社交的DQ高于常規(guī)營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒1歲時(shí)神經(jīng)心理發(fā)育的DQ比較

3 討 論

早產(chǎn)兒臟器發(fā)育不成熟，且存在不同程度的宮內(nèi)因素影響，會(huì)導(dǎo)致出生后生長偏離、發(fā)育不良及感染性疾病等各種問題。WHO[9]報(bào)道，有效的早期干預(yù)措施可避免2/3早產(chǎn)兒死亡，降低并發(fā)癥發(fā)生率，出院后個(gè)體化營養(yǎng)管理更是一項(xiàng)重要的早期干預(yù)手段。1歲內(nèi)是嬰兒生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，且根據(jù)《早產(chǎn)兒母乳強(qiáng)化劑使用專家共識(shí)》[2]及《早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒出院后喂養(yǎng)建議》[6], 胎齡<34周且出生體質(zhì)量<1 800 g早產(chǎn)兒需要進(jìn)行營養(yǎng)強(qiáng)化。KOO W等[10]研究顯示，早產(chǎn)兒出院后至校正月齡3個(gè)月是其生長發(fā)育的“機(jī)會(huì)窗”，此時(shí)期根據(jù)隨訪生長發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)，能更早實(shí)現(xiàn)追趕性生長。陳紹紅等[11]研究也表明，早產(chǎn)兒1歲內(nèi)體格生長指標(biāo)追趕生長速度快，且3月齡內(nèi)最為顯著。SICARD M等[12]研究報(bào)道，出院后對(duì)早產(chǎn)兒規(guī)律隨訪監(jiān)測生長發(fā)育指標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)個(gè)體化營養(yǎng)管理比率較低，而且后期失訪率逐漸增加。

出院后家長隨訪依從性、個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)執(zhí)行程度存在差異，本研究驗(yàn)證了校正年齡1個(gè)月～1歲時(shí)個(gè)體化營養(yǎng)組早產(chǎn)兒WAZ、LAZ、WLZ、HCZ高于常規(guī)營養(yǎng)組，說明出院后根據(jù)生長發(fā)育情況指導(dǎo)個(gè)體化強(qiáng)化營養(yǎng)，能更快地實(shí)現(xiàn)追趕生長; 但在校正胎齡40周時(shí)，2組體格生長指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與住院期間個(gè)體營養(yǎng)缺失程度不一、營養(yǎng)追趕時(shí)間短或尚未達(dá)到追趕生長有關(guān)[9]。本研究還表明, 2組早產(chǎn)兒隨著年齡增長，Z值逐漸變大，說明其營養(yǎng)狀態(tài)慢慢接近正常水平，而規(guī)律隨訪并完全執(zhí)行個(gè)體化營養(yǎng)管理早產(chǎn)兒的Z值增長更快，生長更合理。

早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒是神經(jīng)發(fā)育受損的高危人群，因此其生活質(zhì)量受到更多的關(guān)注。回顧性研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，嬰兒1歲時(shí)神經(jīng)心理發(fā)育水平與出生胎齡和出生體質(zhì)量存在劑量反應(yīng)關(guān)系，即出生胎齡和出生體質(zhì)量越大，神經(jīng)心理發(fā)育越好，同時(shí)嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育與早期營養(yǎng)管理密切相關(guān)，足量的營養(yǎng)強(qiáng)化能改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局，若追趕生長不足則神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良[5, 15]。本研究表明，出院后個(gè)體化營養(yǎng)組早產(chǎn)兒1歲時(shí)神經(jīng)心理發(fā)育優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)組，說明早產(chǎn)兒出院后規(guī)律隨訪監(jiān)測生長發(fā)育指標(biāo)、執(zhí)行個(gè)體化喂養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)促進(jìn)神經(jīng)心理發(fā)育有重要的作用。桑田等[8]研究顯示，早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒隨訪至校正月齡8.5個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能區(qū)發(fā)育落后比率范圍為2.9%(個(gè)人社交)～19.1%(大運(yùn)動(dòng))。本研究表明，個(gè)體化營養(yǎng)組早產(chǎn)兒1歲時(shí)除語言發(fā)育遲緩?fù)猓渌δ軈^(qū)發(fā)育基本接近正常，而常規(guī)營養(yǎng)組只有適應(yīng)性及精細(xì)動(dòng)作達(dá)標(biāo)，其他功能區(qū)均發(fā)育遲緩，常規(guī)營養(yǎng)組DQ顯著低于個(gè)體化喂養(yǎng)組。出院后營養(yǎng)強(qiáng)化需要制訂個(gè)體化的方案，根據(jù)個(gè)體生長發(fā)育指標(biāo)來決定，2組早產(chǎn)兒的差異可能與營養(yǎng)狀態(tài)的個(gè)體差異性、隨訪指導(dǎo)的執(zhí)行情況相關(guān)。