基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉運的危重新生兒的臨床特征及預后分析

李 敏, 戴紅臣, 趙 永, 潘娜娜, 葉玉蘭, 毛國順

(安徽省阜陽市人民醫院 兒科, 安徽 阜陽, 236000)

研究[1]顯示，新生兒轉運是危重癥新生兒獲取專業診療的重要前提。發達國家早已建立健全的轉運系統以保障母嬰安全，但目前中國的新生兒轉運體系尚不夠健全，故亟需結合基本國情及各地區經濟情況建立適宜的轉運模式[2-3]。隨著新生兒專屬重癥室的不斷建立與推廣，中國的新生兒轉運工作也得到相應發展，目前大多數城市已開展新生兒轉運工作，且規模不斷擴大。S. T. A. B. L. E. 原則是通過監測新生兒血糖、體溫、呼吸道、循環系統、實驗室指標和情感支持，穩定新生兒生命體征，保持內環境相對穩定，為后續治療創造有利條件，已在新生兒轉運方面取得了較好的應用效果[4]。目前，中國關于S. T. A. B. L. E. 原則下的主動轉運的研究仍較少，本研究探討基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉運在危重新生兒院前急救中的應用價值，并進一步分析不同轉運方式對新生兒轉歸的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月—2021年7月阜陽市人民醫院收治的133例危重新生兒的基本資料，男79例、女54例，平均胎齡(37.02±2.39)周，平均日齡(2.44±0.71) d, Apgar評分(8.69±1.45)分，出生體質量(2 948.54±34.22) g, 早產兒50例、足月兒83例。根據轉運模式的不同將新生兒分為觀察組68例(主動轉運模式)和對照組65例(被動轉運模式)。轉運均是由阜陽市周邊縣級或二級醫院轉至阜陽市人民醫院，主動轉運由專科醫務人員陪同，同時配備完善的搶救設備(轉運暖箱、電動吸引器、復蘇氣囊、呼吸面罩、吸氧裝置、氣管導管、喉鏡、血糖儀、心電監護儀及常用急救藥品等)，根據轉運方式、需求選擇相應設備。

危重新生兒轉運指征[5]: ① 反復呼吸暫停、圍生期生命體征不穩; ② 產婦產前嚴重感染; ③ 水電解質、酸堿平衡嚴重紊亂; ④ 產時窒息; ⑤胎齡≤35周; ⑥ 極低出生體質量兒; ⑦ 嚴重畸形兒; ⑧ 出現休克跡象; ⑨ 需接受外科手術。

1.2 方法

對照組采用被動轉運模式，由急診科醫務人員完成轉運工作，救護車內配備吸氧裝置、急救藥品等，家屬全程陪伴，并在抵達醫院前30 min通知醫院急診科醫務人員，準備好交接工作。

觀察組采用基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉運模式, S. T. A. B. L. E. 的目的是為高危新生兒后續救治創造更有利的條件，其中S指維持新生兒血糖穩定和保障安全, T指維持體溫穩定, A指呼吸道管理, B指循環支持, L指實驗室檢查, E指情感支持。① 轉運前: 由經過專業訓練的救護車駕駛員、新生兒科護士、兒科醫師組成轉運小組，車內配備新生兒轉運暖箱、電動吸引器、復蘇氣囊、呼吸面罩、吸氧裝置、氣管導管、喉鏡、血糖儀、心電監護儀以及常用急救藥品等; 配備新生兒重癥監護室專線電話，與基層醫院電話連線，并指導其對患兒進行初步搶救和保暖，并進行肝腎功能、電解質、血氣分析等輔助檢查，做好轉運準備工作; 確保新生兒血糖水平維持在2.8～7.0 mmol/L, 體溫維持在36.5～37.5 ℃, 呼吸道通暢，時刻監測血氧飽和度、心率和血壓，維持水電解質平衡。② 轉運期間: 基于S. T. A. B. L. E. 原則，規范轉運途中各項措施(S: 每隔60 min檢測1次足跟血糖，根據血糖水平調節輸液濃度和速度; T: 將新生兒置于暖箱內，每隔60 min檢測1次新生兒體溫; A: 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，對于出現面色青紫、呼吸不暢的新生兒，應予以呼吸機支持或氣管插管，以維持有效通氣; B: 不定時監測血壓，維持血壓穩定，對于血壓偏低者需予多巴酚丁胺靜脈維持給藥; L: 確保新生兒各項實驗室指標處于正常范圍，糾正酸堿失衡; E: 給予新生兒家屬情感支持，向家屬講明新生兒目前狀況以及途中可能出現的問題，緩解家屬不安、焦躁等情緒); 抵達基層醫院后，根據新生兒病情與狀態選擇轉運時間，盡可能在新生兒生命體征相對穩定后再轉運; 接收新生兒后，立即與醫院重癥監護室做好溝通工作，介紹新生兒基本病情，做好搶救準備; 途中密切觀察新生兒病情變化、血糖水平和心率、呼吸等生命體征。 ③ 到院后: 開啟綠色通道，將新生兒送入重癥監護室，做好交接工作，完善轉運記錄。

1.3 觀察指標

① 2組危重新生兒疾病類型分布情況。② 2組新生兒基本資料，包括胎齡、日齡、出生體質量、Apgar評分、足月和早產情況。③ 2組新生兒轉運期間院前急救措施以及體溫、血糖情況(于轉運前、轉運期間分別使用羅康全活力型微量血糖儀檢測新生兒血糖，每次取0.3 mL足跟血，在一次性測試紙上測定。測體溫采用腋測法，消毒后，將水銀溫度計甩至35 ℃, 置于腋窩正中部, 5 min后讀取)。④ 2組新生兒預后情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 危重新生兒疾病類型分布情況

2組新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒敗血癥、新生兒肺炎、新生兒胎糞吸入綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、新生兒壞死性小腸結腸炎、先天性心臟病、消化道畸形情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組危重新生兒疾病類型分布情況[n(%)]

2.2 基本資料比較

2組新生兒胎齡、日齡、Apgar評分、出生體質量、早產、足月情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組新生兒基本資料比較

2.3 院前急救措施比較

觀察組各項院前急救措施實施率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組新生兒院前急救措施比較[n(%)]

2.4 臨床特征比較

轉運前，2組低體溫、低血糖發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05); 轉運中，觀察組低體溫、低血糖的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組新生兒臨床特征比較[n(%)]

2.5 預后情況比較

觀察組治愈率高于對照組，病死率、惡化率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組新生兒預后情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著高危妊娠產婦的不斷增多，近年來危重癥新生兒例數也呈上升趨勢[6]。本研究轉運的133例危重新生兒中，分布較多的疾病類型依次為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒敗血癥、新生兒肺炎、新生兒胎糞吸入綜合征，與王曉等[7]結論類似，說明新生兒的好發疾病為呼吸窘迫綜合征、窒息、敗血癥和肺炎等。產科臨床工作者應做好孕期監測和管理工作，預防早產的發生，提高出生人口質量，并做好出生后氣道管理，減少胎糞吸入和新生兒窒息的發生，基層醫院還應加強新生兒窒息復蘇培訓和復蘇后管理，進而降低新生兒病死率和致殘率[8]。

新生兒轉運的目的是將新生兒轉送至專業醫院接受進一步救治。中國早期的新生兒轉運模式較為被動，是由醫院值班醫務人員和家屬通過普通“120”救護車負責轉運，但普通救護車中缺乏危重癥新生兒所需器械、藥品，且負責轉運人員未必具備新生兒專業知識和技能，無法準確評估新生兒當前狀態，也不能妥善處理突發事件，可能導致不良結局，存在很大的醫療隱患[9]; 主動轉運是由新生兒專科醫務人員負責轉運，可解決轉運途中諸多新生兒相關醫療問題，提供全程全方位服務[10]。2017年中國醫師協會新生兒科醫師分會發布《新生兒轉運工作指南》[11]后，中國的新生兒轉運模式便以主動轉運模式為主，其優勢在于: ① 主動轉運配備了轉院暖箱，可確保新生兒尤其是危重新生兒體溫恒定，解決了即往被動轉運的救護車中不配備轉運暖箱而導致新生兒極易發生低體溫，誘發肺出血、硬腫癥、彌散性血管內凝血、循環衰竭等并發癥的發生風險，提升了危重新生兒的救治成功率; ② 主動轉運配備了新生兒急救儀器和常用急救藥品，可安全轉運并最大程度救治危重新生兒，改善預后，而被動轉運不配備有創或無創呼吸機，可能無法安全及時地將危重新生兒轉診至市級危重新生兒救治中心，進而導致神經系統損傷、死亡等嚴重不良結局; ③ 主動轉運配備了專業的新生兒醫護人員，可對危重新生兒進行轉運前呼吸支持治療和轉運途中的呼吸道管理，從而最大程度減輕新生兒轉運途中的病情惡化，更好地保證了轉運的安全性。

本研究中，觀察組呼吸道管理、循環支持、藥物應用、實驗室檢查的實施率均顯著高于對照組，新生兒治愈率也顯著高于對照組，說明主動轉運模式相較于被動轉運模式更專業化、系統化，可顯著改善危重新生兒預后。本研究還發現，觀察組轉運中低體溫率、低血糖的發生率顯著低于對照組，進一步說明基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉運模式效果更好，可提高轉運期間的安全性。分析原因，一方面主動轉運模式是由專業團隊負責完成的，團隊人員能夠分辨和預測轉運途中新生兒的異常表現，并給予相應處理; 另一方面S. T. A. B. L. E. 原則是針對新生兒轉運建立的一項科學的管理原則，能夠通過針對性處理促使新生兒內環境更加穩定，為后續治療創造有利條件。基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉運模式提供全程動態式服務，可在轉運前、轉運途中維持新生兒體溫平衡、血壓穩定、呼吸道通暢，保障新生兒安全，從而改善危重新生兒預后，降低致殘率和致死率[12-14]。

本研究中主動轉運模式的效果顯著，但觀察組仍有1例新生兒出現病情惡化，因此臨床實踐中還需注意以下幾點: ① 向基層醫護人員提供進修學習機會，開辦學習班，逐步提升基層醫院工作者的醫療技術水平和風險甄別能力; ② 建立區域性新生兒醫療質量控制中心，持續改進轉運指令，優化新生兒轉運工作流程[15]; ③ 積極開展圍產期保健工作，對于合并諸多高危妊娠因素者或產前篩查示胎兒先天性發育異常者可考慮產前轉運，從而提高新生兒出生質量，降低圍產期風險[16-17]; ④ 逐漸完善基本醫療保障制度，減輕患兒家庭經濟負擔，及時轉院診治，從而改善新生兒預后[18]。

綜上所述，基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉運模式能夠規范急救措施，穩定新生兒轉運期間體溫、血糖，減少意外事件的發生，進而改善危重新生兒的預后。逐步實施全方位、全過程動態管理是今后新生兒轉運模式的發展方向，或可進一步爭取救治時間，降低危重新生兒的病死率。