新生兒呼吸機相關性肺炎的發病率、病原菌特點及影響因素分析

朱 敏, 包道成, 蔡志勇

(江蘇省鹽城市婦幼保健院 新生兒科, 江蘇 鹽城, 224002)

隨著臨床診療技術水平的提升以及機械通氣的應用，近年來新生兒呼吸衰竭發生率降低、救治成功率升高，但機械通氣相關并發癥尤其是呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生也增多，目前新生兒VAP的發生率呈逐年上升趨勢[1]。VAP是指機械通氣48 h后至脫離呼吸機后48 h內新發的肺部感染，是導致機械通氣治療失敗、醫療費用增加、治療難度加大和病死率升高的重要因素，可對新生兒生命安全造成嚴重威脅[2-3]。近年來，多重耐藥菌問題日益突出，給臨床抗感染治療帶來了嚴峻挑戰，故有效防范VAP發生尤為重要。目前已有較多研究對新生兒VAP的病原學監測及影響因素進行分析，但結果存在較大差異，這可能與地域、年限等不同有關。本研究以江蘇省鹽城市婦幼保健院收治的192例行機械通氣的新生兒作為研究對象，分析其VAP發病率、病原菌特點和影響因素，以期為江蘇鹽城地區新生兒VAP的臨床防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年10月江蘇省鹽城市婦幼保健院收治的192例新生兒作為研究對象。納入標準: ① 行機械通氣治療者; ② 出生時間在4周內者; ③ 出生后1 min Apgar評分為1～10分者。排除標準: ① 合并其他部位感染者; ② 合并實質性臟器功能不全者; ③ 存在先天性呼吸道畸形者。

1.2 方法

標本采集與鑒定: 根據無菌操作原則，采用吸痰管經氣管插管采集下呼吸道痰液標本進行細菌鑒定，采集標本后立即送至醫院檢驗科，在血平皿或巧克力平皿中進行菌種培養，于顯微鏡下觀察，挑取可疑菌落，合格痰液標本可行細菌定量培養，使用Phoenix-100全自動微生物鑒定系統對樣品予以菌種鑒定。

資料收集: 收集并整理所有新生兒的臨床資料，包括性別、胎齡、分娩方式、出生體質量、出生后1 min Apgar評分、白蛋白水平、原發性疾病、床頭有無抬高、脫機失敗再插管情況、吸痰方式和機械通氣時間。

1.3 VAP診斷標準

參照《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準: ① 發生于機械通氣48 h后至脫離呼吸機后48 h內; ② 胸部X線檢查示浸潤性陰影; ③ 呼吸道分泌物中有病原菌; ④ 其他感染征象(至少達到1項)，包括體溫超過38 ℃、外周血白細胞(WBC)較之前上升25%、肺部可聞及濕啰音、肺泡動脈氧分壓差升高、血常規檢查示炎癥指標異常。滿足①②③或①②④即可診斷為VAP[4-5]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 新生兒VAP發病率

本研究192例行機械通氣的新生兒中, 24例發生VAP, VAP發病率為12.50%。將24例發生VAP的新生兒納入VAP組，將未發生VAP的168例新生兒納入無VAP組。

2.2 新生兒VAP病原菌分布情況

24例VAP新生兒痰液標本中共分離出病原菌株29株，其中革蘭陰性菌21株(占72.41%)、革蘭陽性菌8株(占27.59%)。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌占比最高，其后為鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌等; 革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌占比最高，其后為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌。見表1。

表1 新生兒VAP病原菌分布情況

2.3 VAP組和無VAP組臨床資料比較

VAP組性別、分娩方式與無VAP組比較，差異無統計學意義(P>0.05); VAP組胎齡、出生體質量、出生后1 min Apgar評分、白蛋白水平、原發性疾病、床頭抬高情況、脫機失敗再插管情況、吸痰方式、機械通氣時間與無VAP組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 VAP組和無VAP組臨床資料比較

2.4 新生兒VAP發生的多因素Logistic回歸分析

以新生兒VAP發生(否=0, 是=1)為因變量，以單因素分析中差異具有統計學意義的因素(胎齡、出生體質量、出生后1min Apgar評分、白蛋白、原發性疾病、床頭抬高、脫機失敗再插管、吸痰方式、機械通氣時間)為自變量(賦值情況見表3)，進行多因素Logistic回歸分析。分析結果顯示，胎齡、出生體質量、出生后1min Apgar評分、白蛋白水平、床頭抬高、脫機失敗再插管、吸痰方式和機械通氣時間均為新生兒VAP發生的影響因素(P<0.05), 見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 新生兒VAP發生的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

新生兒呼吸功能、免疫功能尚不成熟，接受機械通氣治療后容易發生VAP, 這不僅會加大疾病治療難度，還會增加治療費用和延長住院時間。本研究觀察了192例行機械通氣的新生兒VAP發生情況，結果顯示VAP發病率為12.50%。周艷芳等[6]對湖南地區某醫院新生兒VAP發病率進行統計，結果顯示發病率為8.5%。雖然不同地區新生兒VAP發病率存在差異，但均處于較高水平，各醫院需高度重視新生兒VAP發生情況。本院VAP新生兒感染病原菌分布情況顯示，分離出的病原菌株主要為革蘭陰性菌(72.41%), 其次是革蘭陽性菌(27.59%); 革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌(27.59%)占比最高，其次為鮑氏不動桿菌(17.24%)、大腸埃希菌(13.79%)。李淑娟等[7]調查結果則顯示, VAP新生兒下呼吸道痰液標本分離出的革蘭陰性菌中，排名前3位的依次為大腸埃希菌(45.00%)、肺炎克雷伯菌(26.00%)、鮑氏不動桿菌(6.00%)。由此可見，盡管各類革蘭陰性菌的占比有所不同，但主要菌種均為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌和大腸埃希菌，臨床可針對上述病原菌的藥物敏感試驗結果給予針對性抗生素治療。

盡管新生兒發生VAP后可接受相關治療，但并非所有患兒均可獲得滿意療效，相較于治療更為重要的是盡可能降低新生兒VAP發生率，因此了解新生兒VAP發生的影響因素十分重要。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結果顯示，胎齡、出生體質量、出生后1 min Apgar評分、白蛋白水平、床頭抬高、脫機失敗再插管、吸痰方式和機械通氣時間均為新生兒VAP發生的影響因素(P<0.05)。對于胎齡較小和出生體質量較低的新生兒而言，其發生細菌入侵和定植的風險較大，加之胎齡越小，器官組織功能和機體免疫功能越弱，故此類新生兒容易受到病原菌侵襲而發生VAP[8-9]。白蛋白水平較低提示新生兒營養狀態不佳，會影響機體正常代謝，降低器官組織功能和免疫功能，使淋巴細胞功能受抑制，繼而增加機體感染風險[10]。將床頭抬高至一定角度，能夠減輕患兒心臟負荷，降低食物反流誤吸風險。相關研究[11]指出，床頭抬高角度約為35°時，除了可減少胃內食物反流外，還能夠促進肺部擴張，改善通氣功能，從而降低VAP發生率。脫機失敗再插管造成的多次插管可破壞機體黏膜屏障作用，促使上呼吸道病原菌向下蔓延，增加細菌進入下呼吸道的概率，且容易導致氣道損傷，促使細菌定植于氣管，增大了VAP發生風險。以往吸痰以開放性吸痰為主，但這會在一定程度上增高呼吸道感染概率[12-13], 而密閉式吸痰能在有效吸痰的同時，減少氣管暴露于空氣中，避免氣管與不潔管路接觸，進而預防VAP的發生。眾多研究[14-17]表明，機械通氣時間過長是導致VAP發生的重要原因之一。因此，針對上述影響因素，醫護人員需強化對機械通氣新生兒治療和護理操作的細節管理，嚴格遵照無菌操作原則實施相關操作，密切關注新生兒病情變化，高度重視低體質量兒和早產兒的情況，并關注新生兒營養攝入情況，對于滿足撤機條件的患兒應早日撤機。

綜上所述，2018年1月—2021年10月江蘇省鹽城市婦幼保健院新生兒VAP發病率較高，其病原菌主要為革蘭陰性菌。新生兒VAP發生與多種因素有關，臨床醫生可根據病原菌種類、藥物敏感試驗結果及危險因素實施針對性干預措施，以降低新生兒VAP發生風險，改善新生兒預后。